发文单位：卫生部

发布日期：1986-1-22

执行日期：1986-1-22

 

一、医院领导干部深入科室制度

　　1.院领导必须坚持中医特色的办院方向，经常深入科室，调查研究，检查党的中医政策的贯彻、落实、执行情况，认真总结经验，抓好典型、及时推广。

　　2.院领导每月至少深入各科室1次，带领有关干部全面检查各项规章制度的执行情况，征求病人和工作人员意见，发现问题及时解决。

　　3.业务院长至少应有1／4时间参加业务实践。如定期出门诊、查房、参加重危病员的抢救，疑难病例的会诊及各种学术活动，不断提高医疗质量和科学管理水平。

 

二、会议制度

　　1.院办公会一般由正院长主持，其他院领导和职能科室负责人参加，一般每周召开1次。传达上级指示，研究和安排工作。

　　2.院周会：由院长主持、科主任、护士长参加，每周1次。传达上级指示和院办公会决定，安排本周工作。

　　3.科周会：由科主任主持，每周1次。传达上级指示，研究安排本周工作。

　　4.护士长例会：由护理部主任或总护士长主持，各科室、病区护士长参加，每周1次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。

　　5.门诊例会：由医务科或门诊部主任主持，门诊各科负责人参加，每月1次。研究解决医疗质量、服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理和疫情报告等有关问题，协调各科工作。

　　6.晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房工作人员参加。进行交接班、听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。时间不能超过30分钟。

　　7.工休座谈会：院每季1次，由行政副院长主持，科每月1次，由护士长主持。听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。

 

三、请示报告制度

　　凡有下列情况，必须及时向领导或有关部门请示报告：

　　1.严重公伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救时。

　　2.凡有重危病人、重大手术、首次开展的新疗法、新技术和首次自制药品或剂型改革应用于临床时。

　　3.需要紧急手术而病员的家属和单位领导不在时。

　　4.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。

　　5.发生医疗事故或严重医疗差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品及成批药品变质时。

　　6.增补、修改医院规章制度和技术操作常规时。

　　7.工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。

　　8.外宾、高干、著名劳动模范和名老中医住院时。

　　9.病员死亡需要进行尸体解剖时。

　　10.重大经济开支报批时。

 

四、院总值班制度

　　1.院总值班由院级领导、和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项。

　　2.负责检查夜间工作人员的工作情况。

　　3.负责安全检查工作。

　　4.做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开工作岗位。

　　

五、卫生工作制度

　　1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每季至少开会一次。

　　2.宣传除害防病知识，教育群众养成卫生习惯，不随地吐痰，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。促进文明医院的建设，医院应成为卫生模范单位。

　　3.要认真搞好室内、环境和个人卫生、切实贯彻食品卫生法，严格执行隔离、消毒制度，搞好污水、污物和垃圾的处理，防止交叉感染。

　　4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日前大搞突击卫生运动。

　　5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比、定期公布检查结果。

　　6.有计划地栽花、种草、植树、美化环境。

　　7.认真做好环境保护工作，按国家规定，对"三废"（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

 

六、病案管理制度

　　1.医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。

　　2.门诊和住院病员应有完整的病案。病案室应及时回收并注意检查是否完整，同时要填写好索引及中医疾病分类卡片，依序整理，装订成册，编号存档。

　　3.本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借阅的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。外单位不予借阅。公安司法部门需要时，必须持有介绍信，经医务科同意，在有人陪同的情况下，可以摘录病史或复印。

　　4.住院病案原则上应永久保存。

 

七、医疗登记、统计制度

　　1.医院必须建立统计室或设专职统计人员。

　　2.各种医疗登记要填写完整、准确、字迹清楚，并要妥善保管。

　　临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报和门诊登记。

　　医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

　　3.医疗统计，按全国"中医医院医疗质量和效率的统计内容及标准"执行。

　　4.医院应根据统计指标，每月分析中医治疗率、医疗效率和质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

　　5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。

 

八、图书管理制度

　　1.图书馆（室）的藏书或购买新书时，首先应满足中医临床、科研、教学所需资料。

　　2.图书馆（室）开放时间，除每日办公时间外，星期日及晚间亦要适当开放。

　　3.凡院内职工或进修实习人员借阅，必须遵守图书馆（室）的一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。

　　4.每次借书不得超过规定时间和数量。凡规定在图书室内阅览的图书或其他资料，只能在图书室内查阅，一律不予外借。对不按规定时间还书，又不办理延期手续者，应给予适当处罚。

　　5.对图书必须妥善保管，不得在书刊上批划、撕剪、涂写或损坏和丢失，否则应加倍赔偿。

　　6.图书馆（室）工作人员应按计划定期购买书刊，并要及时做好登记、整理、收集、装订和分类编号等工作。

　　7.建立图书目录索引卡片，以方便查阅。

　　8.图书馆（室）必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于50勒克习）。有条件的医院图书室和阅览室应分别开设。

　　9.密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关情报、资料，定期介绍新书刊内容。

　　10.做好防火、防虫蛀、防潮工作。

 

九、进修工作制度

　　（一）接收进修人员：

　　1.医院由医务处负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验、中医药理论好的医务人员指导进修。带教者应根据进修科目拟定计划，定期检查，努力完成。省级中医院，原则上只接收中医师、中药师、护士长以上人员进修。

　　2.进修人员要遵守医院各项规章制度，参加医院各项活动，不得自行调换进修科目，不得中途退学或随意延长学习时间。进修期间一般不安排探亲假、寒暑假。请事假3天以内由科主任批准，3天以上须经医务科领导审批，无特殊情况事假累计超过1个月取消进修资格，不退进修费。

　　3.进修人员的处方权，由指导医师提出，经科主任签字上报医务科批准、报有关科室备案。

　　4.进修人员开写的诊断书或病情介绍单需经指导医师审查签字。

　　5.医院领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。

　　6.进修人员在工作中有贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。

　　7.进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。

　　（二）送出进修人员1.由医务处制定送出进修计划，责专人负责实施。

　　2.外出进修人员，由科室主任提名，报医务科并经主管院长批准。

　　3.外出进修人员，必须按进修计划完成学习任务，进修期为1年以上者，需写进修专业学习论文1篇及今后开展工作计划1份。临时或短期进修需写心得1份交送医院，装入技术档案，作为考核依据。

　　4.外出进修人员必须严格遵守进修单位的各种规章制度，有事请假要经过进修单位批准。如时间较长，还要请示本单位同意。

　　5.进修期间所需器械，可由本单位解决，个人保管，如有丢失，按规定赔偿。

　　6.进修人员的差旅费、补助费，按财务规定执行。

　　（三）在职人员培训1.医务处根据医院各类技术人员实际情况，制订在职人员培训计划，可采取短期班、业余班、自学等形式。各科室要根据各类人员情况制定具体实施计划，医务处负责监督检查。

　　2.新毕业的大学生，实行各科轮转，为期1年。然后确定职称，定向培养。

　　3.有条件的中医院要实行24小时住院医师负责制，对住院医师要全面培养，在科里有人带，有培养计划，并注重提高中医水平。各级医生每年至少要有一篇论文、心得或总结。

　　4.医护人员实行考核制。住院医师每年考试或考核1次。主治医师也要定期考核，成绩载入技术档案，作为晋升的参考。

　　5.有计划的选送中青年医师、药师及其他技术人员外出进修学习，进修任务要明确，人选合适，所学内容与本院工作密切结合，学习结束后能学以致用。

　　6.选拔优秀青年中医（含西学中），为副主任医师以上人员配备助手、徒弟，有计划，有措施，搞好继承整理学术经验工作。

 

十、赔偿制度

　　1.因工作失职，不负责任，违反操作规程，致使国家财产遭受损失者，根据情节轻重酌情赔偿。

　　2.凡属使用太久以及在抢救病员时所损坏之器材，经有关人员证明科主任签字，可酌情赔偿或免予赔偿，但要填写报损单。

　　3.遇有大批财物遗失或损坏，药品霉烂失效、虫蛀时，除检查原因外还应追究责任。

 

十一、传达、门卫工作制度

　　1.住院处和病房应随时将入、出院和转科病员的名单送交传达室。传达室要建立并管好住院病人一览表，以备探视者查询。

　　2.传达室工作人员必须坚守工作岗位。工作中既要坚持制度，又要热情接待，态度要和蔼、要注意文明礼貌。

　　3.凡出入医院住院部的人员要按规定佩带证件：赔护凭陪护证；出、入院凭出、入院通知单；探视重危病员凭重危通知单。门卫有权查验有关证件，无证者一律不准探视。

　　4.凡住院病员和陪护人员携代物品进院、出院时（凭放行证），必须经过检查后方可放行，否则传达室有权查问或扣留。

　　5.对破坏探视制度，无理取闹不听劝阻者，应立即报告保卫部门处理。

 

十二、出、入院工作制度

　　1.病员住院、凭门（急）诊医生开写的入院通知单、门（急）诊病历、公费医疗证、记帐单（自费者按规定予交住院费）等到住院处办理手续，住院处再通知病区。急诊病员可先住院后补办手续。

　　2.病员住院应登记其联系人的姓名地址和电话号码，进行必要的卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，向其介绍住院规则及病房有关制度。

　　3.病员出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单清点收回病员住院期间所用医院的物品后发给出院证。

　　4.病员出院前，经治医生应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。

　　5.病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医生应加以劝阻，如说明无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续；应出院而不出院者，要通知所在单位或有关部门接回或送回。

 

十三、住院处工作制度

　　1.出入院病员统由住院处办理手续，无入院通知单不得予以办理。病房不得擅自收住病员。急诊室不得开具慢性病入院通知单。

　　2.住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。并负责住院、出院及病重、病危的通知。

　　3.热情接待入院病员，核对入院证件，对入院的病员，应详细登记住院卡片及病历首页；对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。

　　4.住院处应经常复查住院病员的预交金使用情况，随时通知病员和病区的医生、护士，并做好催款工作。

　　5.病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱页全部送到住院处进行核算，开具帐单。病员或家属来住院处结清后，将帐单拿回病区办理出院手续。

 

十四、探视、陪伴制度

　　1.探视病员要按规定时间，要凭探视证（牌），每次不超过两人，学龄前儿童不得带入病区。

　　2.探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。

　　3.陪护需严格控制，确需陪护者由医生决定发给陪护证，陪护停止，将证收回。

　　4.探陪人员必须遵守医院的探陪规定，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员休养和治疗的事宜，不吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉，不准吸烟，不得乱串病室，要保持病房的整洁安静。

　　5.探陪人员要爱护公物，节约水电，损坏或丢失医院物品，应负责赔偿。

 

十五、急诊科（室）工作制度

　　1.各临床科室应选派有一定临床经验的医师、护士担任急诊室工作，其中至少要有1名中医主治医师并由科主任分管。急诊室工作人员应相对稳定（一般不少于半年）。实习医师、护士不得单独值急诊班。进修医师由科主任批准方可参加值班。但不得超过本院医有的1／3. 　　　2.努力继承、挖掘中医治疗急重症的经验，开展辨证论治，根据先中后西、能中不西的原则，积极采用行之有效的中药新剂型，不断提高中医治疗急重病症的水平。

　　3.急诊室工作人员应有高度的责任感和同情心，对急诊病员要处理及时、准确，严密观察病情变化，并要写好病历、做好各项记录。对疑难危重病员应立即请上级医师诊视。对危重不宜搬动的病员，应就地组织抢救。

　　4.急诊室应备齐各类中西抢救药品和器材，并责承专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒，保证随时可用。

　　5.急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救程序。

　　6.急诊室应设立一定数量的观察病床，病员由有关科室的急诊室医师和急诊室护士负责。一旦发现病情有变化，应及时采取有效的防治措施。对观察病员的观察时间，一般不应超过三天。

　　7.遇重大抢救，需立即报告科主任和院领导亲临参加指挥。

　　8.急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病员，须事先与转去医院联系，取得同意后方可转院。

　　9.急诊室要制订急诊范围，有检诊，并有登记簿，做好急诊患者登记。

 

十六、抢救室工作制度

　　1.抢救室专为抢救病员而设，非抢救病员一律不得占用。

　　2.抢救室应备齐一切中西抢救药品、物品、器械和敷料等，并须放在固定位置，设专人管理，要有明显标记，不准任意挪动、挪用或外借。

　　3.药品、器械用后均需立即清理、消毒，然后放回原处，消耗部分及时补充，以备再用。对药品还应经常检查，发现霉变、虫蛀或变质等情况要随时报告并更换。

　　4.抢救室一切物品、药品、器械，每日都要核对1次，做到班班交接，帐物相符。

　　5.无菌物品须注明灭菌日期，超过1周时应重新灭菌。

　　6.抢救室卫生应设专人负责，每周彻底清扫、消毒1次，室内严禁吸烟。

　　7.抢救时，抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的常规抢救程序进行工作，并做好记录。每次抢救病员结束后，都要做现场评论和初步总结。

 

十七、急诊观察室工作制度

　　1.危重症不宜搬动的病员；符合住院条件，一时不能入院的病员；不符合住院条件，但根据病情尚须观察的病员，可留观察室进行观察。

　　2.各科急诊值班医师和护士，对留观病人要严密观察，及时治疗。随时记录病情和处理经过。

　　3.急诊室值班医师早晚要各查床1次，重病随时查床；主治医师每日查床1次，及时修订诊疗计划，指出工作重点。

　　4.急诊室值班护士，要随时主动巡视病员，按时进行辨证施护，并及时记录和反映情况。

　　5.急诊室值班医护人员对留观病员，要按时、详细认真地进行交接班工作，重要情况应做书面记录。

 

十八、门诊工作制度

　　1.医院应有1名副院长分管门诊工作。门诊应根据中医特点建立健全中医各科室，坚持应用中医药治疗方法诊治疾病，各科分管门诊工作的主任在院长领导下，由门诊部（医务科）负责统一安排，加强对本科门诊的业务技术和行政管理的领导，并确定1名主治医师协助科主任领导门诊工作。

　　2.要根据本院技术特长开设专科（病）门诊，组织有经验的中医参加门诊工作。实行门诊连续接诊制和挂牌门诊。

　　3.门诊各科应派有一定理论和经验的医师担任，本院医师不应低于2／3，且不宜轮换过勤，一般以6个月至1年为宜。

　　4.对疑难病员经三次复诊仍不能确诊者，应请上级医师诊视。

　　5.各科正、副主任医师，不管病房者，每周出门诊不少于5次，主管病房者，每周出门诊不少于两次，在门诊工作的主治医师不少于8次。有科研或教学任务者酌情调整。

　　6.对病员要进行认真检查，并按中医门诊病历的统一格式写好门诊病历。各科应定期检查总结门诊医疗质量。

　　7.门诊检验、放射等辅助科的检查报告，必须做到准确、及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对治疗室、换药室的检查指导，必要时要亲自操作。

　　8.认真贯彻"预防为主"的方针，加强检诊，做好分诊工作，严格执行隔离、消毒制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情、职业病报告。

　　9.门诊工作人员要坚守工作岗位，不得擅离职守，要采取措施解决"三长一短"，对待病员要关心体贴，态度和蔼，有礼貌，耐心解答问题。

　　10.门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传中医药防病治病知识和计划生育、优生学知识。

　　11.对基层或外地转诊病员，要认真诊治，在转回基层或原地时要提出诊治意见。

 

十九、挂号室工作制度

　　1.门诊病员，应先挂号后诊病（危重抢救病人例外）。

　　2.挂号室分科挂号（有条件的医院儿科先予检后挂号），至少开诊前半小时即应挂号。

　　3.挂号室工作人员要态度和蔼，热心接待。初诊病历要填全首页上端各栏、留下复写卡片入档。复诊病人按挂号证找出病历，分别送至就诊科室。

　　4.复诊病员必须持挂号证挂号，若遗失挂号证者，应代为查阅卡片，每个病员只能建立1份病历。

　　5.同时就诊两个科室或转科病员，须重新挂号，但会诊例外。

　　6.挂号诊病当日1次有效，继续就诊应重新挂号。

　　7.初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。

　　8.下班前取回当日就诊病历，依次上架。

　　9.按病历号将各种检验报告单贴到病历附页上。

 

二十、处方制度

　　1.医师（士）处方权，可由科主任提出，主管院长批准，医务科备案，并将本人签字或印模留样于有关科室。

　　2.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医生更改并盖章或签字后再配发。凡处方不合规定或签字不清楚者，药剂科有权拒绝配发。

　　3.有关毒、麻、限剧药处方，遵照"毒麻限剧药管理制度"的规定及国家有关管理麻醉药品的规定处理。处方中有相反、相畏或超大剂量的用药，调剂室可拒绝调配，如属特殊配伍，医师需在处方上签双名。

　　4.饮片、中成药（包括剂型改革后的各种新制剂）、西药三类药品不得同方书写，饮片处方应注明煎法（先煎、后下、包煎、冲服、烊化等）、剂数、服法和禁忌。药名要用正品名或惯用药名，饮片剂量单位用国家规定的"克"制，西药用"克、毫克、毫升"等以及通用的国际单位。中西药都要标明剂型，数量一律用阿拉伯数字书写。

　　5.一般处方以3－5日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，并重新签字方可调配。医师不得为自己开处方。

　　6.处方规格应包括以下几项：医院全称、病历号、年、月、日、科别、姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法、医师、药价、调配人、核对、发药等各类人员经手处方时应签字或盖章。

　　7.处方内容包括药品名称、规格及数量、用药方法。一般用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改，如有涂改医师必须在涂改处签字或盖章。

　　8.药品及制剂名称、使用剂量应以《中国药典》及卫生部（省、自治区、直辖市卫生厅〈局〉）颁发的药品标准为准。

　　9.一般处方须保存2年，到期登记后经院长、副院长批准销毁。

　　10.对违反规定乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长（业务副院长）、或主管部门检查处理。

　　11.对于国家规定的自费药，应另立处方或做出标志以便区别。

 

二十一、注射室工作制度

　　1.工作人员要着装整齐，热情接待病员，消除其紧张、恐惧情绪。注射时注意保暖。

　　2.各种注射应按注射单和医嘱执行，严格执行查对制度。对容易引起过敏的药物，注射前必须按规定做过敏试验。

　　3.注射时及注射后应密切观察病员情况，一但发生过敏或其他注射反应和意外，应立即采取措施并报告医生。

　　4.严格执行无菌操作规程，器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射必须每人1针1管。

　　5.备齐抢救药品、器械，并置于固定位置、定期检查、及时补充和更换。

　　6.室内要每天消毒，每月采样做细菌培养。

　　7.严格执行隔离、消毒制度，防止交叉感染。

 

二十二、换药室工作制度

　　1.换药室工作人员必须着装整齐、清洁，非换药人员不得入内。

　　2.换药应根据疮疡的性质进行辨证换药，或遵医嘱。

　　3.严格遵守无菌操作规程，接触疮口的物品均须保持无菌。各种消毒液应注明日期，定期更换。

　　4.敷布腐蚀性药物时，应注意防止伤及周围健康组织，头、指、趾等肉薄近骨处慎用烈性腐蚀性药物。

　　5.存放药品的容器要有醒目的标签，字迹要工整，易于识别。

　　6.换药时动作应轻柔、先处理清洁疮口，后处理感染伤口，特殊感染，不得在换药室处理。

　　7.换药器械每个病员使用一套，不得共用。器械浸泡液每周必须更换两次。

　　8.室内应保持清洁，每天消毒1次。

 

二十三、治疗室工作制度

　　1.非工作人员和非治疗人员严禁进入治疗室。

　　2.工作人员必须穿工作服，戴工作帽，必要时戴口罩。

　　3.器械消毒液应每天更换1次，用酒精作浸泡液时需保持75％的浓度。

　　4.无菌物品须注明灭菌日期，超过1周者应重新灭菌。无菌与有菌物品必须分开存放。

　　5.各种药品应分类放置，标签上字迹应工整醒目。毒、麻、限剧、贵重药品应加锁保管，交换班时要认真核对。

　　6.器械等用品应定位放置，用完后及时补充更换。

　　7.每周对药品、器械等全面检查1次，发现过期、失效、变质、失灵、损坏等要及时处理。

　　8.经常保持室内清洁。每做完1项处置，应随时清理。室内每日消毒1次。

 

二十四、病房管理制度

　　1.病房管理实行护士长负责制。在科护士长领导和病房主治医师（或主管医师）协助下，对病房进行管理。

　　2.护士长全面负责管理病房的财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

　　3.病员所需被服、用具按基数配发给病员管理，出院时清点收回。

　　4.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

　　5.保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

　　6.病房清洁卫生每天至少打扫两次，每周大清扫1次，并注意通风，病房室内不准吸烟，并要采取监督措施。

　　7.经常向病员宣传讲解摄生及中医药防病、治病知识。把病情允许的病员组织起来，学习太极拳、气功等。

　　8.医务人员必须穿戴工作服、帽、着装整洁，必要时戴口罩。并要建立医疗质量、护理质量、好人好事，缺点差错记录本。

　　9.病房内不得接待非住院病人，不会客。医生查房、护士处置时一般不接私人电话，病人不得离开病房。

　　10.合理安排工作时间，避免紊乱、嘈杂，早晨六时前，晚上9时后及午睡时尤应保持病房安静，在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。

　　11.对接受手术的病员，手术前后应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑；使其配合治疗并安心休养。

　　12.按病员患病的轻重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的休养生活。

　　13.重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想，生活保健等管理工作。

　　每月召开病员座谈会一次，征求意见，不断改进工作。

　　附1：病房工作人员守则1.树立良好的医德观念，对新入院的病员详细地介绍医院的制度和情况，了解病人的所恶、所苦，鼓励病员树立战胜疾病的信心。

　　2.对病员的态度要和蔼亲切，语言温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀，又要掌握原则。

　　3.有关病情恶化，术后不良等情况，不应告诉病员，必要时由上级医师或负责医师进行解释。

　　4.不对病员谈论某个医院或某个人治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。

　　5.在检查、治疗和处置中要耐心细致，不增加病人痛苦。

　　6.应广泛采用中医药疗法，用西药时，须经主治医师同意（危、重病人例处），在进行有关检查治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风遮挡或到治疗室处置。

　　7.工作人员应严守工作岗位，不得擅离职守；工作时间严禁一切娱乐活动（如打扑克、下象棋等），不准在病室睡觉，吃病人食物，禁止用病员名义开药私用。禁止带家属进入病区。

　　附2：住院规则1.应听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗，安心休养。

　　2.应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。

　　3.病员的饮食须遵照医生的决定，不能随意更改；院外送进的食物须经医生或护士同意后方可食用。

　　4.未经主管医生同意，不得自行邀请院外医生诊治或随意到院外购药及服用自带药品；不得向医生要求不必要的治疗或指名要药。

　　5.未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病历及其他有关医疗记录。

　　6.不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况须经医生批准后方可离开。

　　7.应爱护公共财物，如有损坏须按价赔偿，儿科病员损坏物品，可以酌情处理。

　　8.除携带必要之生活用品外，其他物品不得带入；贵重物品应自行妥善保管，以防遗失。

　　9.为了避免交叉感染，病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。

　　10.住院病员可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。

　　11.病房内严禁携带有碍卫生和易引起火灾的物品及用具（如煤油炉、酒精炉、电褥子等）。

　　12.病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，情节严重者令其出院，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。

 

二十五、病历书写制度

　　病历应按卫生部中医司印发《中医病历书写格式与要求》（试行）用钢笔书写。尽量运用中医术语，要求语言通顺、文字精练、字迹清楚整洁，不得删改、剪贴。医师应签全名。

　　1.门诊病历书写要求（1）每次诊病要填写日期，急诊者应详细注明就诊时间。

　　（2）请会诊时，应将会诊的目的写在病历上。

　　（3）被邀请的会诊医师，应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签名。

　　2.住院病历书写要求（1）住院病历由住院医师书写，如由实习医师书写的病历，需经住院医师审查修改并签字。主治医师一般应于两天内进行审查。用红笔修改并签字。

　　（2）住院病历要在入院24小时内完成，急诊者立即书写急诊记录，情况允许时随时完成病历。

　　（3）出院小结，死亡记录应在当日完成。

　　（4）第一次病理记录，要有四诊摘要内容，体现出理、法、方、药的系统性、完整性。

　　（5）一般病员2－3天记录1次；危重和骤然恶化的病员应随时记录，慢性病员至少每周记录一次，每月写1次阶段小结。

　　（6）病程记录的主要内容包括治疗效果、病情变化、检查所见、鉴别诊断、选用或更换某种治法与处方的理由，上级医师对病情的分析及诊疗意见。会诊意见、交接班记录等。

　　（7）转科、转院，由经治医师书写，主治医师签字，科主任批准。

　　（8）出院记录、包括住院天数及起止日期、入院情况、诊疗经过、治疗结果、出院情况、出院诊断及医嘱。

　　（9）接受手术的病员的术前讨论，手术记录、麻醉记录、术后总结等，均应详细填写。

　　（10）凡有药物过敏史者，应在病历夹上的显著位置用红笔注明过敏药物的名称。

　　3.病历续页每页均应有病员姓名、住院（门诊）号和续页号，日期一律用阿拉伯数字按"年、月、日"顺序填写。

 

二十六、查房制度

　　1.主任、副主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主任医师每周查房1－2次，主治医师每周查房2次，对每个病人至少查1次。住院医师每日至少查房2次。

　　2.对危重病员，住院医师随时观察病员的神色形态及生命体征的变化，发现异常情况应及时处理，必要时可请示上级医师。

　　3.医护人员要做好查房前的准备工作。查房时逐级严格要求。住院医师要报告简要病历，当前病情及所用过的药物，提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况作必要的检查和病情分析，作出肯定性的指示。

　　4.护士长组织护理人员，每周进行1次护理查房，主要检查辨证施护质量，研究解决疑难护理问题，结合实际进行中医护理教学。

　　5.查房内容（1）主任医师查房：要求解决疑难病例，审查新入院、危重病员的诊断及治疗计划，审查医嘱、病历及辨证施治情况，听取医师、护士对诊疗、护理的意见。

　　（2）主治医师查房：要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的病员进行重点检查，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录，了解病员的病情变化，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。

　　（3）住院医师查房，要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员用药及综合疗法（针灸、按摩、气功等）后的病情变化，辅助检查材料，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开写次晨特殊检查的医嘱，了解病员的饮食爱好与疾病的关系，主动征求病员对医疗、护理、生活起居等方面的意见。对上级医师的指示要认真执行，有疑难问题及病情突然恶化者，随时向主任医师报告。

 

二十七、医嘱制度

　　1.医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明、内容清楚，转抄和整理必须准确，不得涂改。如需更改或撤消时应用红笔填"取消"字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

　　2.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除手术中或抢救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱护士须复诵一遍，经医师查对无误时方可执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病员就开医嘱的草率作风。

　　3.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对1次。转抄整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

　　4.手术和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

　　5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班记录上注明。

　　6.无医嘱时，护士一般不得给病员做处理，对特殊情况，可临时对症处理但应做好记录并及时向经治医师（或值班医师）报告。

 

二十八、查对制度

　　（一）临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

　　2.执行医嘱时要进行"三查七对"：摆药后查；服药、注射，处置前查；服药、注射后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

　　3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

　　4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动。给多种药物时，要注意配伍禁忌。

　　5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时注意观察，保证安全。

　　（二）手术室1.接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

　　2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

　　3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

　　（三）药房1.配方时，查对处方的内容，药物剂量、配伍禁忌。在调配中药饮片时，还要查药味、查炮制、查捣研、查质量（霉烂、变质、虫蛀），查先煎、后入、包煎、冲服等，查后签字。

　　2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋），与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交待用法及注意事项。

　　（四）血库1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，1人工作时要重做1次。

　　2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血、试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

　　（五）检验科1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

　　2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

　　3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

　　4.检验后，查对目的、结果。

　　5.发报告时，查对单位。

　　（六）病理科1.收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

　　2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

　　3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

　　4.发报告时，查对单位。

　　（七）放射科1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

　　2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

　　3.报告时，查对科别、病房。

　　（八）理疗科及针灸室1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

　　2.高频治疗前，应检查体表、体内有无金属异物。

　　3.低频治疗前，应查对极性、电流量、次数。

　　4.针刺治疗前，应检查针的数量和质量；出针时，应检查针数和有无断针。

　　（九）供应室1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

　　2.发器械包时，查对名称、消毒日期。

　　3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

　　（十）功能检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

　　1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

　　2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

　　3.发报告时，查对科别、病房。

　　其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

 

二十九、会诊制度

　　1.凡遇证情复杂等疑难重危病证，应即时申请会诊。

　　2.重危或急诊会诊，必须随请随到。

　　3.会诊发生异议时，主持人决定会诊意见及其治疗方案。

　　4.科内会诊由经治医生或主治医师提出，主任医师主持并召集有关医务人员参加，经治医师做好详细会诊记录。

　　5.科室间会诊由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，被邀科室应指派主治医师以上人员前往，会诊要在两天内完成。

　　6.院内会诊由主任医师提出并主持，重大会诊需经医务科同意，邀请有关人员参加。会诊时，医务科要有人参加。

　　7.需院外会诊的疑难病症，由主任医师提出，经医务科同意，并与有关医院联系，应邀医院指派主治医师以上人员前往会诊，会诊由申请科的主任医师主持。

　　8.无论院内、院外、科室间或科内会诊，会诊前经治医生及主治医师，应准备好四诊摘要及有关材料。会诊中要充分讨论，做好记录，最后由主持人进行总结。

 

三十、转院、转科制度

　　1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人，由科内讨论或由主任医师提出，经医务科批准后方可转院。

　　2.各省、自治区、直辖市级医院，病员（包括门诊病员）需转外地医院治疗时，应由所在医院主任医师提出，经主管院长同意，报请省、自治区、直辖市卫生厅（局）批准并办理手续。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人不得转外省市治疗。

　　3.对转院病员，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险期过后再行转院。较重病员转院时，应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。

　　4.病员转科须经转入科会诊同意。转科前由经治医师开写转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。

 

三十一、病案讨论制度

　　1.临床病案讨论①医院应选择病因、病机、诊断明确的在院或已出院（或死亡）的病案每月全院至少举行一次或不定期的临床病案讨论会。

　　②临床病案讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。

　　③每次临床病案讨论会前，负责主治的科应将四诊摘要、治疗经过等有关材料加以整理，做出书面摘要、事先发给参加讨论人员，作好发言准备。

　　④开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、病因、病机、诊断、治则及方药等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。与会者充分发表意见后，由主持人作总结。几科联合举行时医务科应派人参加。

　　⑤临床病案讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

　　2.疑难病案讨论会：凡遇疑难病案，由主任医师或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

　　3.术前病案讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，要向医务科或主管院长报告必须进行术前讨论。由主任医师或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项，护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应地讨论。

　　4.死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后1周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。由主任医师主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论其逆转的病因、死因、诊断及治法，从中吸取教训。

 

三十二、值班、交接班制度

　　1.医师值班与交接班①假日及夜间实行医生值班制，值班人数可根据医院具体情况而定，值班医生不得擅离岗位。

　　②值班医生每日在上班前接受各级医师交办的医疗工作。交班时，要巡视病房，对危重病员要做到床前交班。

　　③交班医生应将重危病员的证候变化记录在交班簿上，接班医生根据重危病人的病情，做好诊视及处理记录。

　　④值班医生负责各项临时性的医疗工作，对新入院病员写好四诊摘要及必要检查，证候简析及治疗措施，对急、重危病员入院要详写病历，及时处理，对抢救或死亡病员要详细记录。

　　⑤值班医生遇有疑难、重症，应立即请示上级医生。

　　⑥值班医生交班时，应将重点病员情况及尚待处理的工作向接班人员交清，并填写值班记录。

　　2.护士值班与交接班①病房护士实行周班制，2班或3班转流值班，值班人员必须坚守岗位，严格按照各班职责、医嘱和护士长安排，进行护理工作。

　　②值班护士必须完成本班工作，不得留交下一班。加强巡视，做好值班记录（尽量运用中医术语），将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和重危病员数及病情变化，处理情况，新入院病员的诊断、病情、治法、方药、护理级别、主要医嘱和执行情况，留送各种检验标本数目等记入交班簿，并为接班人员做好必须用品的准备。

　　③晨间交班，护士长应检查医嘱执行情况和值班记录，安排护理工作。

　　④晨间交接班时，由夜班护士按四诊八纲的要求，简述重点病员的病情变化以及辨证施护等有关事项。

　　⑤交班时，交接班护士均应详细阅读交班簿，了解病员情况及应完成的工作，清点规定交接的物品和毒、麻、限剧药品。

　　3.药房、检验、放射线等医技科室，应设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，药房应保证急诊病人的药物供应，以利临床医疗工作的顺利进行。

 

三十三、护理工作制度

　　1.新病员入院后每天测体温、脉搏、呼吸3次，连续3天；体温在37.5℃以上或危重病员每日测体温4次或酌情加减，体温正常后需加测3天。一般病员每天测体温、脉搏、呼吸1次，观察神志、舌苔、脉象，（3岁以下小儿察指纹）并每天问大小便情况1次。新入院病员测血压（7岁以下小儿酌情免测血压）、体重1次，其它按中医护理常规和医嘱执行。

　　2.病员入院后，由医师根据病情决定护理等级、实行分级护理，护士要根据医嘱作出标记。

　　3.按时填写各种护理单，并制定辨证施护计划。

　　特级护理，病情危重和需要随时进行抢救的病员派专人昼夜守护，严密观察病情变化，如神色、气息、舌、脉、二便、体温、血压等，及时准确地填写特护记录。备齐急救器材及注射药品，随时准备急救，随时修订护理计划，预防并发症的发生。

　　一级护理：重病员及需要严格卧床休息的病员。

　　卧床休息，生活给予周密的照顾，必要时制定护理计划和准确记录舌、脉及生命指征等变化；密切观察病情，每30分钟巡视1次；认真做好晨晚间护理，根据病情随时变换体位，注意口腔、皮肤护理，预防并发症。

　　二级护理：病情较重、饮食起居有困难的病员。

　　适当的做室内活动，生活给予必要的协助；注意观察病情变化，每1至2小时巡视1次。

　　三级护理：一般病员。

　　在医院医护人员指导下，生活自理。注意观察病情，每日巡视3-4次，根据病情参加一些适当的室内外活动。有条件的医院可组织病员做太极拳或气功。

　　附：死亡病员料理事项1.经医师检查证实死亡的病员，方可进行尸体料理。

　　2.医师填写死亡通知单，立即送往住院处，由住院处通知死者家属或单位。

　　3.需要两人在场检查死者有无遗物，如：钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位，或交护士长保管。

　　4.按尸体料理常规处理后系上死亡卡片，通知太平间接尸体。

　　5.整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜等要按常规消毒处理。

　　6.整理病案，完成护理记录。

　　7.处理完尸体后，应换上备用的工作服，有条件的应洗澡。

 

三十四、隔离、消毒制度

　　（一）一般隔离、消毒要求1.传染病房与一般病房（或其他建筑物）应当保持一定距离或有严密的隔离措施，以防止交叉感染。儿科应设置单独的出入口，小儿科门诊，应设有专人进行预检，遇有传染病可疑者须立即隔离。

　　2.医院的手术室、分娩室（产房）、婴儿室、传染病房、隔离观察室、血库、注射室、药剂制剂室、检验室、供应室以及可以成为传染源的处所等，均应有严格的消毒制度。医院的门诊和一般病房也应有定期的消毒制度。

　　3.病员的排泄物和分泌物，必须经过消毒或净化后再排入下水道。

　　4.工作人员进病房和门诊前，必须穿工作服，在传染病房应穿隔离衣，戴工作帽和口罩（条件许可时应穿特备胶鞋）。接触病员后应及时洗手。

　　5.工作服每周至少更换1次，夏天应更换两次。

　　（二）门诊防止交叉感染1.门诊发现传染病员时，必须按规定上报疫情。

　　2.在门诊或急诊室发现传染病或疑似传染病时应立即就地隔离、进行消毒，并根据情况将患者送入传染病医院。

　　3.病员离开或死亡后，室内床单等应一律更换，并进行终末消毒（方法视病种而定）。

　　4.传染病流行期间，设立临时检疫岗，对每一就诊病员，必须经过初步检查后才能挂号，可疑者进行隔离处理。

　　5.放射线科及理疗科应将门诊和病房病员的治疗和检查时间严格分开。

　　6.病员应在指定地区候诊、检查和治疗，不得在门诊各处走动，以防止交叉感染。

　　（三）住院防止交叉感染1.接诊室（住院处）

　　①病员进入病房前，有条件的医院应根据情况沐浴或擦澡（危重病员须先行抢救，以后在病房内进行）、理发、剪指甲。

　　②病人进入病房前应测体温，如遇发热的病员应诊明发热的原因，决定是否进入病房或入隔离室待查。

　　③病员的服装应进行清洁处理，如条件许可，病员更换的鞋、袜、衣裤不得与医院准备之干净服装接触。

　　④无接诊室或住院处者可在进病房后当日进行卫生清洁工作。

　　2.病房①病员在住院期间，如发现传染病，应按消毒原则及有关规定处理。

　　②病房经常保持整洁，住院病员应按期沐浴或擦澡、理发、洗头和剪指甲等。

　　③患者的便盆、便壶应做到每次使用后消毒。固定使用者应每周消毒1次。脸盆，应固定使用，每周消毒1次，澡盆每次用后应擦洗、消毒。

　　④患者餐具用后消毒、茶具固定使用并按期消毒。

　　⑤被脓、血、排泄物所污染的敷料和布类等应采用可靠的方法进行浸泡消毒后洗涤。必要时再行煮沸消毒，小件敷料可焚烧处理。

　　⑥患者的衣服、被单、枕套等应每周更换，必要时随时更换。

　　⑦打扫厕所的清洁工具，与打扫其他场所的工具，应严格分开。

　　（四）病员衣物用品污物清洗消毒1.污物应放置于指定地点，污物箱、痰盂等要带盖，并经常清洗消毒。处理人员应避免感染。

　　2.各种污物应指定路线送出。脓、血污染的敷料应用可靠的方法进行消毒，必要时可焚毁，一般病房垃圾可倒入带盖垃圾箱内。

　　3.化验室、病理解剖室等检验物、标本、尸体及接种动物的处理，均应严格遵守隔离、消毒制度。

　　4.病房污衣、被服等必须包好，再送洗衣房，先经过浸泡消毒冲洗后，再进行煮沸消毒。

　　5.芽胞细菌（破伤风、炭疽、气性坏疽等）感染患者的衣物应用间歇灭菌法消毒。

　　6.供应室必须将清洁无菌与污染物品绝对分开，凡经可疑者或传染病员使用过的医疗器械应包好并有鲜明标志，及时进行单独消毒处理。对高压消毒器应每次进行指示剂消毒效果检查，定期进行细菌培养测定，并有完整记录。

　　7.对洗净、消毒过的衣物、被服，定期采样作细菌培养，并登记备查。

　　8.工作人员的衣物应与病员的衣物分洗分放。

　　9.医院的洗衣房应建立安全制度。

 

三十五、病房小药柜管理制度

　　1.病房小药柜应备有常用和急救用的中西药品，所有药品只能供应住院病员按医嘱使用，其他人员不得私自取用。

　　2.病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。

　　3.定期清点、检查药品，防止积压、变质、如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。

　　4.毒、麻、限剧、贵重药品，应设专用抽屉存放，应加锁登记，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回，每日交接班时，必须交点清楚。

　　5.药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相等、有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。

 

三十六、预防保健科工作制度

　　1.接受本院和所在地区防疫站的领导，协助有关部门建立健全医疗卫生网，培训提高基层卫生技术人员的中医防病水平。

　　2.积极开展、督促、检查、指导本院和地段的爱国卫生运动，经常宣传中医中药预防保健卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。

　　3.指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好传染病及职业病报告、统计和传染病的消毒、隔离。

　　4.指导并担任本院和地段的妇幼保健工作，做好计划生育宣传、技术指导和妇女病、儿童病的普查普治工作。

　　5.负责本院职工的体检、保健工作。本院职工的诊治、病休、住院、会诊和转院等由预防保健科医生根据病情和有关规定处理。夜间、假日急诊由有关科医生处理。

　　6.建立并管理好职工病案。

 

三十七、分娩室工作制度

　　1.分娩室每日24小时应有人值班，值班人员不得擅自离开分娩室。

　　2.分娩室应设有产程所必需的用品、药品和急救设备，做到专人保管，定期检查、补充和更换。

　　3.工作人员进入分娩室，必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。

　　4.值班人员应热情接待产妇，严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不能处理时，应及时报告上级医师。

　　5.严格交接班制度，接班者要测血压、听胎心，并做记录。

　　6.分娩室应保持清洁，定期搞好卫生和消毒，定期做细菌培养。有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分娩后及时消毒。

　　7.接产后，接产人员应及时、准确填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。

8.产妇在产后留分娩室观察1小时，无特殊情况送回病房。新生儿处理完毕，抱给产妇辨认性别，全身检查，测验脚印、手圈、点眼等，送婴儿室。

 

三十八、婴儿室工作制度

　　1.婴儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度。室内每日通风换气或用紫外线进行空气消毒。

　　2.本室工作人员必须是无传染病者。工作人员须定期做喉部细菌培养，以便检出带菌者。新工作人员经体格检查，合格者才能进入。非婴儿室工作人员不得入内。婴儿室谢绝参观。严禁家属到室内探视新生儿。

　　3.工作人员进婴儿室前应戴好帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。每次护理新生儿前后，应洗净双手。

　　4.婴儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。

　　5.新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。

　　6.发现新生儿有脐带出血、颜面苍白、发绀及其他异常情形时，应在可能范围内予以处置并立即报告医师。新生儿应逐日称量体重，生后2-4天口服或接种卡介苗。

　　7.婴儿室内的器械、物品均应固定专用。

　　8.每次交接班除书面报告外，要巡视新生儿逐一口头交班。病危新生儿交班本上要书写清楚，并将特殊病情记入护理记录单上。一切用品应整理齐备交给下一班。

　　9.新生儿使用的热水袋，温度不宜超过摄氏49度。热水袋应加布套，切勿直接贴近新生儿身体，以免烫伤。

　　10.婴儿室沐浴盆每日消毒1次。在面盆不足时，用过1次，应用肥皂手巾擦洗清洁。有条件的医院最好每天沐浴。

　　11.婴儿室应备有必要的抢救药品和器械。

 

三十九、手术室工作制度

　　1.凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

　　2.进手术室见习、参观，2人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意；3人以上的需报医务科经业务副院长批准。参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。

　　3.手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电气和蒸气设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

　　4.无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等的数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。

　　5.手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

　　6.手术室应每周彻底清扫消毒1次，每月做细菌培养1次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。

　　7.负责保存和送检手术采集的标本。

　　8.手术通知单须于术前1日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。

　　9.接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室。

　　附：施行手术的几项规则1.凡需施行手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。

　　2.凡较大手术或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉及术中、术后发生的问题及对策，确定术者和助手。

　　3.一般手术如阑尾摘除术、疝修补、简单的乳房切除、神经压榨、急性脓胸、膀胱结石摘除、尿道扩张、鞘膜积液、一般四肢手术（不包括截肢）刮宫术、一般体表肿瘤摘除、内窥镜检查、穿刺、石膏固定等由主治医师或科主任批准；由有一定经验的医师（士）担任手术者（实习医师担任术者必须在主治医师或高年住院医师带领和指导下进行）。

　　4.重大手术的讨论由科主任、主任医师或主治医师主持，如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形术及移植术、脊髓神经手术和手术后可能导致病员残废者，应经科主任或院长、业务副院长批准，由主治医师或主任医师担任术者或负责指导手术。

　　5.凡危险性较大手术、新开展的手术、诊断未确定的探查手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任术者，同时应报院长或业务副院长批准，必要时报请上级批准。

　　6.实行手术前必须由病员家属、或单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。

　　7.手术前的各项准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗。同时做好病员的思想工作，减少或消除不必要的顾虑。

　　8.手术医师或第一助手，应在术前1日开好医嘱，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械。

　　9.病员去手术室前应摘下假牙，贵重物品交护士长代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等，然后再施行手术。

　　10.一般情况下术者在手术过程中，对病员负完全责任。助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病人情况时，助手有责任提醒术者注意，但必须互相配合，紧密合作。如在手术当中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师指导下，由低年医师或实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从指导。

 

四十、麻醉科工作制度

　　1.负责麻醉者，在术前1天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。

　　2.麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

　　3.麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。

　　4.手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

　　5.麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病员，新开展的针刺、中药等麻醉，应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。

　　6.术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

　　7.为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。

 

四十一、药剂科工作制度

　　药剂科应贯彻执行"药政法"及有关管理办法。

　　（一）中药调剂室工作制度1.调剂人员应由中（西）药士或经过系统训练的具有一定药物知识的人员担任。中药调剂人员工作时要严肃认真，精神集中，根据有处方权的医师（士）签署的正式处方配方。调剂人员本人及其家属的处方需由其他调剂人员调配。

　　2.调配前要认真审查处方中的病人姓名、年龄、性别、药名、用量、剂量、服法、配伍禁忌，以及是否计价交费（记帐），无误后，方能调配。如有疑问，必须找处方医生问明，并及时更正、签名后再予配方。凡处方内短缺药品，应经处方医师更改后才可调配，调配人员不得擅自改动或代用。凡超过剂量，违反配伍禁忌的处方，调剂室有权拒配。

　　3.调剂人员必须按处方应付的统一标准去调配。配方时要按方称量。一方多剂者，分包要等量。不得估量抓药，更不能以手代秤。除定量制成品以及只、条、个为单位者外，一律用戥子称取，每剂药品误差不得超过5％。周岁以下小儿用药和毒、剧药品必须逐味、逐剂称量。

　　4.调配过程中，凡矿石、贝壳、果实种子类药品，均需打（杵）碎配发："先煎""后下""烊化""冲服""包煎"等药品，均应按医嘱单包，并在小包上注明煎服方法。

　　5.每张汤药处方一般不超过3日量，急诊限于2剂，慢性病可根据病情需要适当增加。

　　6.凡医生注明急重病的处方，一律给予优先配发。

　　7.药房应根据工作量、配备复核员。复核人员应认真复核，查对配方有无漏配、错配、确无错漏签名包装。发药时，应该核对病人姓名、处方号等，并向病者说明煎服方法、剂量等注意事项。药房领导要经常深入药房，抽查复核配剂质量。

　　8.毒性中药，按有关麻、毒、剧药管理条例管理。贵重药品要有专人负责，专柜保管，设簿登记逐方销存，并定期检查销存情况。

　　9.药品应分类存放，药斗和药瓶应贴品名标签，药品更位，标签随即更改。新增药品及短缺品称，应及时通知有关科室。

　　10.补充药品时，原有药品应放置在新补充药品上面，以避免药品积压、保证药品质量。

　　11.药房的衡量器具，应经常保持清洁、固定位置存放，定期检查灵敏度。

　　12.药房要保持秩序，其他人员非公不得随便进入。要保持药房的整齐、清洁，做好安全保卫工作。

　　（二）制剂室工作制度1.制剂室要具备药物制剂的必要设备以适应与保证中药剂型的改革。

　　2.制剂的工艺过程应按中国药典、《中药注射剂临床前质量控制要求》、卫生部（省、自治区、直辖市）颁发的药品标准或中成药制作规范操作。

　　3.条件较好、设备齐全的制剂室，应紧密结合临床，积极研究开展中药剂型改革工作。

　　4.按药品管理有关规定，对试制的新剂型、新品种要严格履行审批手续。注射剂的制备必须符合《中药注射剂临床前质量控制要求》，否则，一律不许用于临床。

　　5.制剂使用毒、麻、限剧药时，应按毒麻限剧药管理制度处理。

　　6.配制中西药的原料、溶媒、附加剂等，都应仔细核对、按质按量投料，不得估计或无投料标准而盲目投料。投放贵重中药，需药剂主任、制剂员工同时参加，调配后在制剂单上签名或盖章。

　　7.配制中西药，均需有配本或处方，作为入帐或检查的依据。

　　8.每种制剂的主要承做者，应填写制剂登记卡，并签字或盖章。

　　9.对大输液应进行药检（必须做热原试验），以保证质量和安全，制剂要标明制剂名称、用量、用法注意事项、日期。

　　10.制剂室必须经常保持清洁卫生，制剂人员要穿工作服、戴工作帽及口罩等。

　　11.灭菌制剂室应注意下列事项：

　　①灭菌制剂室应与其他各室分开，便于消毒灭菌，利于无菌操作，若因条件所限可设无菌操作箱。

　　②灭菌制剂室要做到洁净化，即屋顶、地板、墙壁的结构应具有防潮、防湿、防霉的材料构成，室内设备要从简，以适于冲洗为度。

　　③灭菌制剂室应经常保持清洁，从事灭菌制剂的工作人员，要搞好个人卫生，穿戴的衣帽、口罩要清洁，操作前要洗手消毒。

　　12.非制剂室工作人员不得进入制剂室和灭菌制剂室。

　　（三）中药煎熬操作规程煎药室要有1名中药师、士负责、指导工作，由药剂员或经过训练具有一定煎药知识的人员担任，药剂领入、煎熬、发出要经过核对，做到各个环节清楚、准确、保证质量、防止差错。

　　〈一〉药剂领入：住院病人的煎熬药剂要附有煎药证。在领取药剂时应核对"煎药证"内列写的病人姓名、性别、年龄、科别、床号、日期。特殊药物的煎熬法和单包数量，以及调配人签名等项是否已填写清楚，经核对后，在中药领发签收表上签收。

　　〈二〉药剂煎熬：要严格按医嘱煎熬，煎熬容器以砂锅、瓦罐、搪瓷器皿为宜，或用不锈钢锅、禁用铁器。在熬煎过程中，做到各个环节准确无误，防止差错。

　　1.一般药物的煎熬法：

　　①入煎前应用冷水浸泡20-30分钟，以利有效成份煎出。

　　煎药用水，以一般常用的清洁水即可。用水量一般以浸过药面2-3厘米。如遇花、草类药物或煎熬时间较长者应酌量加减水量。

　　②煎熬时间，应根据药剂的性能确定。解表药、清热药、芳香类药物不宜久煎，沸后15-20分钟即可；一般约30分钟，滋补药物先用武火煮沸后，改用文火慢煎约40分钟至1小时。

　　煎药过程中要搅拌药料2-3次，使药料受热均匀。药剂第二煎，煎的时间略缩短。每剂药一般煎两次，将两煎药汁混合后再分装。

　　③煎药量：儿童服用一般煎至50-150毫升，成人服用一般煎至200-300毫升。

　　2.特殊药物的煎熬法：

　　凡注明有先煎、后下、另煎、兑服等特殊要求的中药，应按医嘱进行，确保煎药质量。

　　①"先煎药"应煮沸10-15分钟后，再入其它药同煎。

　　②"后下药"宜在一般药即将煎至预定量时，投下同煎5分钟即可。

　　③另炖或另煎药：另炖药应切成薄片，放入有盖容器内加入冷开水（一般为药量的10倍左右）炖2-3小时；另煎药应切成小薄片煎熬（时间、用水应适宜）。

　　④溶化药（烊化）：应在它药煎至预定服量时，将溶化之药置于去渣药汁中，微火煎煮，同时不断搅拌，使其溶解即可。

　　⑤泡服药：用开水半杯或将煎好的药汁趁热浸泡（须加盖）10-15分钟，待降至适当温度时滤出药汁。

　　⑥冲服药：将冲服药调入煎好药汁（适量）或开水中冲服。

　　⑦布包煎：凡有绒毛或细小籽粒及需包煎药物应装入布袋扎紧后投入其他药中合煎。

　　〈三〉药剂发出：药剂煎好后可根据各院条件按科分送到病房护士办公室，或由护士按时领取，并复核后在"取（送）药签收登记表"上签收。新入院和急重病人的药剂应即领、即煎、即送（取）。有条件者，新入院和急重病人的汤药可在病区煎煮。

　　〈四〉贮药器皿管理：

　　对用过的盛药器要及时洗刷干净，严格消毒后再盛药，传染病房与普通病房的盛药器应分开，不得混用。尽可能做到分科煎煮。

　　（四）中药库管理制度〈一〉计划、预算、采购：

　　1.药库主管人员应根据治疗需要，有计划地采购各种药品。采购计划需经药剂科主任审批（必要时呈院长审批），然后交采购员采购，未经批准，采购人员不得擅自购进。

　　2.库存药品量一般以不超过3个月周转量为宜，对季节性较强和紧缺品种，可适当增加库存量。

　　3.采购时应认真核对药品种类、质量、等级、数量、单价，注意品种的真伪。严格按计划采购，做到有药用，不脱销，不积压，特殊情况应向药剂科主任报告。

　　4.临时急救所需药品，可先行采购，随即补办有关手续。

　　〈二〉验收入库：

　　1.购回药品应及时验收入库。购入、调进或退库的药品，由采购员或经手人根据原始凭证入库，药库人员负责验收。验收时如发现药品与原始凭证所载数量、规格、质量不符，应根据情况查明更正或退换，凡变质失效及伪劣药品应拒绝验收入库。

　　2.贵重药品，毒、剧、麻药入库时，必须有固定保管人在场，共同验收入库封存，并用专本登记入账。

　　3.本院自制药品入库，必须附有药检合格通知书，方能验收入库。

　　〈三〉药品保管：

　　1.库存药品要建账立卡，按进货发票和领药单据及时进行记账。做到出入有据，账物相符。一般误差在3-5％以内。

　　2.库存药品应根据四季气候变化，特别是雨季要勤查、勤晒。要设专人负责定期、定时检查、每季度并要注意药库的温度、湿度、通风、光线等，防止药品虫蛀、鼠咬、发霉、泛油、变色、风化、升华。要做到用旧储新，远期先用，以防存放时间过长、降低疗效，甚至变质造成浪费。

　　3.库存药品应按其性质划分仓位存放，排放整齐，经常保持清洁卫生，并标明名称，防止差错。

　　4.库管人员要经常与调剂、制剂、采购人员联系，介绍库存药品情况，对计划供应的短缺药品，应"先危、急、重、住院，后一般门诊"的原则。药库每季度清点一次，年终大清点一次，做好销存统计工作，发现问题，应及时报科主任处理。

　　5.剧毒中药的保管，按《麻、毒、剧药品的管理办法》管理。贵重中药固定专柜专人保管。

　　6.药库门窗应注意关锁，严禁吸烟，防止火灾。其他人员非公不得进入药库。

　　（四）药品领发：

　　1.领发药品时必须依据正式领药单方能发出，领发时要按数量点交，库管人员与领药者核对无误后共同签字或盖章，如有不符立即核对更正。

　　2.剧毒中药，应按《麻、毒、剧药的管理办法》领发。贵重中药应由专管人领发，并严格执行当面点交制度，定期检查质量情况。

　　3.药库不得凭处方直接发放药品（急救、特殊情况除外，但应及时补办手续）。

　　4.药库未经医院领导同意，不得对外代收、代购、转让药品。

　　〈五〉药品质量：

　　1.中药库购进的饮片，必须按照《中国药典》或按照所在省、自治区、直辖市《中药材饮片加工炮制规范》加工炮制后，才能发放到药房配方或制剂。特殊炮制按医生要求进行处理。

　　2.中药的加工炮制工作，应在中药师（士）的指导下，由经过训练，具有一定中医知识的人员担任。

　　3.对加工炮制的原药材，应严格检查质量，除去非药用部分及泥沙杂质后，方可进行加工。凡已霉坏变质、混有杂质、品名不清和不符合药用质量要求的药材，一律不得发放使用。

　　4.炮制工作要加强计划性，根据需要做到供应及时。加工炮制药品要有领交手续，炮制过程中的合理增减，应填写增减手续，由药剂科主任批准办理增减。

　　5.浸泡药材应用新鲜清洁水，放在水泥池或缸内，不得用金属容器。浸泡一种药的水不得再浸泡其它药。药材的浸泡、加水量、浸泡时间应掌握适度，注意季节性，经常检查，以防发霉变质。

　　6.炮制过程中，应严格掌握炮制质量（火候、成色），切片时应注意规格，饮片晾晒不得放在土地上，可采用烘干法，要注意清洁，自然干燥可设置晾晒台。含挥发油和易变质的药材，宜用阴干法或低温干燥，要保持通风，做到防蝇、防虫、防鼠、防尘沙等。喷油液体，严禁口含喷洒。

　　7.炮制炭类药，应隔置24小时后，再行检查，确无复燃后方可入库，存放在不能燃烧的容器内。

　　8.炮制毒、剧药品和有强烈刺激性药品，应有药师专人负责，单独存放。操作人员必须穿戴防护用具，加工毒、剧药品的一切用具应专用，用后彻底清洗干净。从毒、剧药中挑出的杂质和浸泡过毒剧药的水要妥善处理。

 

四十二、医疗器材科工作制度

　　1.凡属医疗、教学、科研所需的仪器设备，均由器材科（组）负责统一采购、调配、供应、管理和维修。具有中医特点的诊疗仪器设备应优先购置。

　　2.根据各科请购计划和储备情况，编制采购计划，报院长批准执行。

　　3.凡购入的器械、卫生材料等，必须履行严格的出入库手续。

　　4.购入或调入的国内、外贵重仪器应由院领导和有关人员及时参加验收，然后入库上帐、立卡、建立仪器技术档案，与有关科室制定领取、使用和管理办法。如发现问题需及时向有关部门联系，按规定进行处理（包括办理索赔）。

　　5.器材库要按照器材的性质分类保管，做到帐物相符。库内要注意通风防潮，保持干燥清洁，防止损坏、丢失。

　　6.各种医疗器材的请领和保管须指定专人负责，贵重仪器应有专人使用，为全院服务，充分发挥仪器的使用效率，定期维护保养。

　　7.失去效能的各种器材，要按规定办理报废手续，贵重仪器的报废、报损、变价、转让，须经上级主管部门批准。

　　8.各科需要维修的仪器，应填写修理申请书，送交医疗器材料，维修人员应在1-2天内组织维修。若有困难也应说明期限。维修人员应经常深入科室进行检修。

 

四十三、检验科工作制度

　　1.检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明"急"字。

　　2.收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标准随时做完随时发出报告。

　　3.要认真核对检查结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科研究。院外检验报告，应由主任审签。

　　4.特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

　　5.保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。

　　6.建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量评价活动，以保证检验质量。

　　7.积极配合医疗、科研开展新的检验项目和技术革新。

　　8.菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。

 

四十四、血库工作制度

　　1.采血应以公民义务献血为主，有条件的地区、血源应实行三统一（管理、采血、供血）。献血者的年龄，男20至50岁，女20至45岁。

　　2.献血者应进行健康检查，包括病史复询、体格检查和必要的血液检查和鉴定，合乎要求者始可采血。

　　3.采血量一次以200毫升为宜，最多不得超过400毫升。两次献血间隔不得短于4个月。

　　4.采血室应定期消毒保持清洁，采血应遵守无菌操作制度和采血常规。

　　5.采血后献血者应在原采血台上平卧休息5-10分钟。事后，医院应供给茶水，条件可能时应供给适当点心或饮食，并按规定发给献血者营养补助费，将采血量记入献血者卡片及采血登记簿内。

　　6.采血室应备有急救药品，献血者发生异常反应时，应及时进行处置或抢救。

　　7.血液采取后及时送入冰箱内储存，定时观察冰箱温度并做记录，发现故障时应及时修理或将血移存备用冰箱内。冰箱的门要经常锁上，钥匙由血库值班人保管。

　　8.每个冰箱应有备品牌或簿，要求反映出冰箱内每瓶血的血型、血量、采血日期和存放位置。冰箱内血瓶的排列应按采血日先后由前向后排列。

　　9.储血期间禁止开瓶，已开瓶的血液或血浆应立即输用，已输用过的剩余血液或血浆禁止输用。

　　10.输血经主治医师或主任医师（或值班医师）决定，由医师填写输血单，连同病员的血液标本送血库作血型交叉配合试验。标本试管上应贴上标签，写明病员姓名和病案号，以防止错误。

　　11.发放血液时，取血者应与发血者一起进行查对，要求做到血瓶无破损，瓶口包封严密，血型无误，瓶签瓶卡无污损不清，血液无溶血，凝块和污染情况。并与受血者的血液作配合禁忌。

　　12.在病员输血前，负责输血的医师必须再查对一遍后才能进行输血，并保留部分瓶内血液，以备必要时（输血反应）检查。

　　13.血液出库原则上不可退还。如出库时间甚短（半小时以内），血库未经开动或未做其他处理（如加温、摇动），经血库医师鉴定同意，方可考虑重新储存。

　　14.经治医师应随时检查病员有无输血反应，出现反应后应立即采取抢救措施，并与血库取得联系。

 

四十五、放射科（室）工作制度

　　1.各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。

　　2.重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片、重要摄片和门诊摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。

　　3.重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救品陪同检查，对不宜搬动的病人在单位条件具备时应到床旁检查。

　　4.X线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。

　　5.X线片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档，统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。

　　6.每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

　　7.严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

　　8.注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。

 

四十六、放射治疗室工作制度

　　1.凡需放射治疗的病员，由医师填写治疗申请单，携带病历及临床各种检查资料（如X光片等），经放射医师诊查、书写放射治疗病历，制定放射治疗计划，精确定位和填写放射治疗计划卡片后，即可进行放射治疗。

　　2.治疗室工作人员要严格执行查对制度和技术操作常规，并要了解病情，介绍放射注意事项，观察疗效和放射反应。

　　3.治疗中要经常检查病员，掌握病情发展变化，并积极采取综合治疗措施，科主任、主任医师和主治医师要定期检查，会诊疑难病例，不断提高医疗质量。

　　4.治疗结束后，要及时作好总结，并告知病员注意事项。治疗病历要妥善长期保管。

　　5.放射治疗后的病员，每半年要随诊或随访一次，以了解病情，巩固疗效。

　　6.对放射治疗设备要进行清洁，保养和定期检修。

　　7.严格执行《放射防护规定》，做好防护保健工作。

 

四十七、同位素科工作制度

　　1.同位素科应积极配合中医中药基础理论的研究，凡需放射性同位素检查、治疗的病员，由临床科医师填写申请单，严格掌握适应症和禁忌症，详细介绍病情，并经同位素科同意，方可办理预约手续。

　　2.同位素仪器的使用，药品的分装、投药，均应严执行操作规程，防止扩大污染和差错事故。

　　3.病员服用同位素前，应严格核对品种、剂量、用法，准确无误后在实验室内服用。对应用不同同位素的病员，应分开病室。

　　4.检查报告要随检随报。做好登记、建卡工作，统一保管资料，定期追踪观察。

　　5.经常对机器进行清洁、保养，每月进行1次检修。

　　6.严格执行放射性同位素制剂的有关管理规定。放射性同位素应有专人保管。建立并执行来药登记、核实制度，存放于专用储藏室内。设立专用登记本，定期清点，严格交接班手续，如有疑问、应马上报告科主任和院长进行清查。

　　7.同位素科必须有急救药品、设备。医师要掌握抢救技能。

　　8.对防护用具，放射性废物及被污染的一切物品，必须按有关规定进行妥善管理和处置。

　　9.按"放射线保护规定"做好防护和保健工作。

 

四十八、功能检查科工作制度

　　1.需作检查的病员，由临床医师填写申请单，必要时经有关检诊同意。检诊前应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好准备。危重病员检查时，应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间检查的应详细交待注意事项。发现有传染病患者，应排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。

　　2.及时准确的报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。

　　3.本科室工作人员需熟悉机器性能、操作规程及安全使用方法，方能上机操作，否则严禁使用。

　　4.爱护机器，注意安全，做好防尘、防潮、防火、防高温等工作，每次使用完毕要切断电源。

　　5.严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，建立仪器档案和使用记录，定期保养、检修和校测。

　　6.各种检查记录应保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能外借。

 

四十九、理疗科工作制度

　　1.努力继承、挖掘和开展中医传统的理疗方法。凡需理疗者，经理疗医师检诊后，确定治疗种类与疗程。

　　2.严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项，治疗中细心观察，发现异常及时处理，治疗后认真记录。

　　3.经常深入病房，了解病情，观察疗效，介绍理疗方法，更好地发挥物理治疗作用。对不能搬动的病员，可到床边会诊及治疗。

　　4.疗程结束后，应及时做出小结，记入病案供临床科参考。需继续治疗时，应与临床科研究确定。因故中断理疗，要及时通知临床科。

　　5.进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物，并注意地面与病员的隔离。在进行治疗时病员和操作者切勿与墙壁、水管或潮湿的地面接触。超高频治疗器材，使用前必须检查导线接触是否良好，极板有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超短波禁用单极法。下班时要切断电源。

　　6.要爱护理疗仪器，做到使用前检查，使用后擦拭，定期维修保养。在搬动和使用时要避免震动，以免造成机器的损坏。每次使用后应有数分钟的休息。

　　7.体疗病员，由体疗医师及技术人员根据病情决定体疗种类，并对病员介绍体疗作用及注意事项。

 

五十、针灸科（室）工作制度

　　1.医师（士）应态度和蔼、语言亲切，向病员详细了解病情，认真填写病案，明确诊断，掌握适应症和禁忌症。

　　2.严格执行无菌操作，1人1穴1针，针具必须严格消毒，对针刺穴位应进行常规消毒。

　　3.经常检查针具是否完好，如针具有弯曲变形、脱柄、针尖带钩、生锈者应及时修理或更换。

　　4.对留针病员，应注意观察病情变化，术者不得离开岗位。

　　5.严格遵守针灸操作规程，应取穴准确，操作敏捷轻柔，取针后要仔细查点针数，严防漏针。

　　6.对发生带针、滞针、折针、出血、血肿等意外情况应立即处理。

　　7.施灸和拔火罐时要防止烫伤。

　　8.使用电针时，应首先检查器械是否完好，输出是否正常，有无接地装置，治疗完毕应将开关关闭，输出扭旋至零位。

　　9.进修人员或学员施行针灸术时，必须在针灸医师（士）的指导下进行，不得独立操作。

　　10.针灸室应当阳光充足，温度适宜、空气新鲜。必要时男女患者的针床用屏风隔开。

 

五十一、按摩科（室）工作制度

　　1.医师（士）应详细了解病情，认真填写病案，明确诊断，严格掌握适应症和禁忌症。

　　2.对病员施行手法时，应辨证施法，严格遵守操作规程，防止发生意外。

　　3.严格执行卫生消毒隔离制度，每治疗1个病人后，医生应洗手，方能对下1个病人施行治疗，防止交叉感染。

 

五十二、病理科工作制度

　　1.活体组织标本应及时用固定液固定，注明科别及姓名，连同申请单及时送病理科。

　　2.送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做冰冻切片时，一般应在前1日与病理科联系。

　　3.凡各科室需要检癌细胞的分泌物，穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检癌细胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。

　　4.病理切片编号长期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活检大体标本一般保存半年。尸检大体标本一般保存数年。组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理，长期保存。

　　5.活体组织检查应于3日内报告，冰冻切片随时报告，均应留副面存档。

　　6.院内借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明，经医务科批准。

　　7.尸检按《解剖尸体规则》执行。

 

五十三、营养室（部）工作制度

　　1.医院必须配备营养师（士），认真贯彻执行食品卫生法，从多数病人的经济情况出发，计划与制备合乎中度治疗原则及卫生要求的膳食，并做好中度食疗和营养宣传工作。

　　2.除因特殊代谢需要限制某些营养外，应根据供应情况，调配符合营养的膳食，定期计算营养价值。如有营养成份和热量不足，必须及时解决，以促进病员体力恢复。

　　3.判定医院膳食种类，积极配合临床开展中医传统饮食疗法，注意饮食宜忌，如辛辣生冷、油腻等，并制定食用各种膳食的原则和内容，使医护人员了解。

　　4.制定各种膳食菜谱，应考虑中医食疗，营养价值、治疗原则、伙食标准、样别调剂、季节性食物以及病人饮食习惯等。

　　5.积极配合临床，开展中医食疗科研工作，随时观察疗效，不断总结经验。

　　6.在采购、储存、制作食品时，要搞好经济核算，节约物资，做到收支平衡，帐目清楚。

　　7.各种膳食应严格按规定时间发出。不能任意提前或错后。开餐前，营养人员要进行检查，确认符合治疗原则和卫生要求时，才能发出，有条件的医院可进行食品留验。

　　8.病员食堂的卫生管理，包括环境卫生、饮食卫生、工作人员卫生等要求，按职工食堂管理制度第五、六、七条执行。

　　9.有关食品的制备、分发、配膳和保管等，应根据医院条件，制定具体要求，并严格监督其执行食品、餐具的清洁消毒制度。

 

五十四、供应室工作制度

　　1.及时供应各科室医疗器材、敷料，并保证绝对无菌。供应器材的范围由各院自行规定。

　　2.在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向医疗器械科或有关科室请领。凡需要新添或改装医疗器材时，必须经院长或主管业务副院长批准。

　　3.供应手续：

　　①在供应器材范围以内的用品，除不便携带者外，一律由门诊和临床科室做好需用计划（基数），由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。

　　②凡不在供应器材范围以内临时或急诊用物，则由科室自借和归还。

　　③各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。

　　④供应物品如有错误或损坏，应立即通知供应室，纠正和补换。

　　⑤凡沾有脓血的器材，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病用过之物品，由各科室先行消毒后方可退还。

　　⑥凡无菌日期超过1周或封口已拆开者，一律不得再用。

　　4.对准备器材，敷料的要求：

　　（1）所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。

　　（2）金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。

　　（3）各种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面的大小、针梗长度要符合要求。

　　（4）玻璃器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌。

　　（5）刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。

　　（6）橡皮用品应保存于较凉地方，冬天避免受冻，防止变形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。

　　（7）所有物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期、包扎人、编号，以便检查。

　　（8）敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。

　　5.消毒灭菌工作。

　　（1）根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。

　　（2）采用高压蒸气灭菌方法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损、物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须待气压表的指针下降至"0"处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前要刷洗一次。

　　（3）拿取无菌物品时，必须洗净双手，灭菌时戴口罩、帽子、穿工作服。

　　（4）已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。

　　（5）凡不能用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃、搪瓷类，应先放入水中，待水煮沸后煮10分钟，橡胶类则须待水温后放入煮10分钟。

　　（6）不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜，肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换（溶器消毒）。

 

五十五、差错事故登记报告制度

　　1.各科室均应建立差错事故登记簿。对所发生的差错事故应及时讨论，找出原因，吸取教训。

　　2.发生严重差错或医疗事故后，除立即组织抢救外，同时要向医务科、院领导报告。

　　3.对发生的事故应同行鉴定分析原因、明确责任，按国家规定的《医疗差错事故处理原则》严肃处理，并应做好善后工作。

 

五十六、财务科工作制度

　　1.正确贯彻执行各项财经政策，加强财务监督，严格财经纪律。财会人员要以身作则，奉公守法，同一切贪污盗窃，违法乱纪行为作斗争。

　　2.严格执行物价政策，合理组织收入，严格控制支出。凡是该收的应抓紧收回。凡是预算外的，无计划的开支应坚决杜绝。对于临时必须的开支，应按审批手续办理。

　　3.根据事业计划，正确及时编制年度和季度的财务计划（预算），保证临床和科研经费的需要。办理会计业务。按照规定的格式和期限，报送会计季报和年报（决算）。

　　4.加强医院的经济管理，定期进行经济活动分析，并会同有关部门做好经济核算的管理工作。

　　5.凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证（如发票、账单、收据等）。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后，方能以据报销。一切空白纸条，不能作为正式凭据，出差或因公借支，须经主管部门领导批准，任务完成后及时办理结帐报销手续。

　　6.会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆帐。

　　7.财务部门应与有关科配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等国家资财进行经常的监督，及时清查库存，防止浪费和积压。

　　8.每日收入的现金要当日送存银行、库存现金不得超过银行的规定限额。出纳和收费人员不得以长补短。如有差错，由经手人详细登记，每月集中讨论，找出原因后报领导批示处理。

　　9.原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资料，以及会计人员交接，均按财政部门的规定办理。

 

五十七、医疗收费制度

　　1.收费员工作必须细心负责，态度要热情和蔼，简化手续，减少排队。

　　2.交付现金要唱收、唱付，当面点清，开出收据，留有存根复核和备查，对公费医疗、记帐合同，要严格执行国家的有关规定。如记帐单有涂改、伪造、冒名顶替等不符合规定者均不予记帐。凡因院方责任需要退费者，应认真办理退费手续。

　　3.病员出院，住院处根据病房的出院通知单结算、收费或记帐。

　　4.病员住院期间，住院处应定期下病房结算。自费者，要随时与家属联系清交，以免造成呆帐。对欠帐者，应抓紧催收。

　　5.收费处要建立交接班制度。交班时现金必须当面点清，最后汇总，清点钱、帐，相符后交会计、出纳处理。如有不符，需立即查找原因，及时解决。

 

五十八、财产物资管理制度

　　1.凡医院所需要的各种财产物资（除药品器材和图书外），均由总务科负责统一采购、调入、供应、管理、维修。要尽可能修旧利废，做到物尽其用，节约使用。

　　2.总务科负责管理的财产、物资，应建立健全帐目，指定专人采购、领发、保管，加强管理，定期或不定期清点实物，核对帐目，要求帐物相符，因管理不善，造成物资积压损坏、变质、丢失，应追究责任，严肃处理。管理人员要经常深入科室，了解需要，指导、协助有关人员管好、用好物资。

　　3.各科室所需物资，按月、季、年编制计划，送总务科经院领导审批后列入财务计划进行购买，按计划供应，实行送货上门。属于交旧领新物资，交回物品要登记上帐。

　　4.各种物品、被服的报废，要办理报废手续，总务科对报废物资要妥善处理。医院的财产物资，任何人不得私自取回。重大财产物资的报损、报废、及财产物资变价，转让或无价调拨，须根据具体情况，经科室评议，由总务科审核转院领导并报主管部门批准处理，不得擅自处理。

　　5.各科室应指定专人负责物品请领，保管及注销工作。

 

五十九、锅炉房工作制度

　　1.锅炉房要按医院规定保证全院医疗、生活方面取暖、高压蒸气、温、开水的正常供应。

　　2.工作人员要坚守岗位、严格执行安全生产和操作规程，注意掌握水位、炉温、压力阀门等情况，保证锅炉的正常运转和安全。

　　3.锅炉房设昼夜值班，保证医疗工作的随时需要。

　　4.认真做好锅炉的检修、保养，严防事故发生。损坏后应及时维修，不得借故拖延。

　　5.不断总结烧煤技术，在完成正常供应的前提下，及时清理煤渣，防止堆积。

　　6.凡借故不能完成任务而影响工作者，应追查责任，酌情处理。

 

六十、车辆管理使用制度

　　1.救护车专供抢救运送病员使用，不得调做他用。车辆除公用外，私人一律禁止使用。特殊需要使用，须经领导批准。

　　2.车辆由总务科负责统一管理，医疗用车由医务科安排，供应运输等车辆由总务科安排，院领导及其他人员用车由院长办公室安排，无派车通知，司机不得私自开车。夜间遇有特殊情况须紧急出车，可由院总值班人员直接派车。保证会诊用车。

　　3.车辆平时停放车库内，做好检修、清拭保养和必要的消毒工作，保证使用。

　　4.要建立车辆出勤登记制度，每次出车均应将出车地点、开车时间、到达时间、回车时间、到院时间，公里数、耗油数登记清楚。

　　5.车辆行驶中应严格遵守交通规则，不得超载、超速，做到安全行车，节约用油。

　　6.救护车外出救护应按标准里程由司机统一收费，回院后及时将现款上交财务部门。

　　7.司机要坚守工作岗位，接通知后立即开车，借故不出车影响工作者，应追查责任，酌情处理。有事离开时应向值班人员说明去向。

 

六十一、职工食堂管理制度

　　1.医院必须办好职工食堂，贯彻执行食品卫生法，要做到民主管理，改善服务态度，提高烹调质量，降低成本。

　　2.遵守开饭时间，轮派值班人员，对夜班及因公迟下班的职工要做到保质保热供应，严禁用手拿取食物。

　　3.伙食管理及食堂工作人员对各种票证及实物，要严格手续，妥善保管，定期清理，按月公布帐目，接受群众监督和有关部门检查。

　　4.伙食收支单据，以原始凭证为准。购买的各种食物，均由保管员验收盖章（签字）。

　　5.食堂工作人员要注意个人卫生工作服应定期更换，保持清洁，每半年进行健康检查1次，发现传染病立即隔离，待身体康复，经复查确无传染性3个月后再恢复食堂工作。未经健康检查，不得调入食堂工作。

　　6.食堂要经常保持室内外环境整洁，消除苍蝇、老鼠、蟑螂和其他害虫及其孳生条件，地面、墙壁应用便于冲洗的材料制成。

　　应当有防蝇、防尘、防鼠、洗涤、洗手、餐具消毒、污水排放和存放废弃物资（垃圾）的设备。

　　7.食堂不得采购霉烂质变食物。生食和熟食、食品和原料都要分开存放，防止污染。

　　8.提高警惕，搞好安全保卫，无关人员不得进入厨房，严防贪污盗窃和破坏。

　　9.定期召开伙食委员会，广泛听取意见，改进工作。

 

六十二、被服供应、洗衣房工作制度

　　1.负责对全院各种医用被服、各科值班室的被服和工作人员的工作服按规定进行清洗、消毒、缝补、干燥、烫平，按要求折叠，做好供应工作。

　　2.被服供应部门与科室各掌握一定基数的被服，对布类物品必须逐件清点，办理交换手续，发现差错及时处理。每年大清点1次。

　　3.被服由供应部门负责下收下送。

　　4.被服消毒、洗涤、供应应做到有色的和无色的被服分开；病员的被服和工作人员的工作服分开。严格遵守操作规程和隔离消毒制度，防止交叉感染。

　　5.被服、工作服等破损时经修补后方能发出。应报废的被服，统一由被服供应站集中，填好报废单，按月、按季会同有关部门现场鉴定，由总务科长签署意见，由主管院长批准，办理报废手续。被服供应站凭报废单向仓库如数领取。

　　6.被服供应部门各种工具、机器、被服要有专人保管，防止霉烂、遗失、差错等。做好机器维修、保养工作。

　　7.可以回收的棉花、纱布等，要求有关科室互相协助，共同做好回收工作。

　　8.因季节更换的被褥、衣物，均由被服供应部门负责清洗、修补、保存、发放。

 

六十三、托儿所工作制度

　　1.凡本院职工的孩子，符合健康条件，无传染病，均可入托。

　　2.儿童入托前必须做体格检查。

　　3.要对儿童进行文明礼貌和适合儿童特点的科学文化卫生知识教育。

　　4.保教人员必须坚守工作岗位。切实护理好托儿，使其吃饱、穿暖、玩好，防止撞伤、烫伤等事故发生。每半年体检一次，发现有传染病，应调离工作。

　　5.搞好饮食卫生、环境卫生和保教人员及托儿的个人卫生，坚持托儿晨检、发现传染病及时隔离、消毒、报告疫情。

　　6.接送孩子时保育员和家长应互相介绍孩子的健康、饮食情况。

　　7.非工作人员不得随便进入托儿所，防止病菌传播。