晋卫农〔2009〕22号

各市卫生局、财政局:

　　为促进新型农村合作医疗制度健康发展，根据卫生部、民政部、财政部、农业部、国家中医药管理局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》和省政府印发的《山西省深化医药卫生体制改革实施方案》，现对新型农村合作医疗统筹补偿方案提出以下意见。

　　一、 提高筹资标准

　　从2010年起，新型农村合作医疗筹资标准从人均100元提高到150元。即中央财政每人每年补助60元，省市县三级财政每人每年补助不低于60元，参合农民个人缴费每人每年30元。原则上省、市、县（市、区）三级财政按30︰15︰15元承担补助，其中人均财力相对较高的县（市、区）按24︰15︰21元承担补助；国定贫困县按照36︰15︰9元承担补助。

　　二、推行门诊统筹补偿模式

　　在大病统筹加门诊家庭账户补偿模式的基础上，逐步实行“住院统筹+门诊统筹”双统筹补偿模式。2010年各市实行门诊统筹补偿的县（市、区）应达到50%以上，鼓励以市为单位开展门诊统筹；2011年，全省统一实行“住院统筹+门诊统筹”双统筹补偿模式。

　　三、合理分配基金用途

　　（一）门诊基金

　　1．2010年仍实行大病统筹加门诊家庭账户模式的县（市、区），门诊家庭账户基金仍按个人筹资额的60%提取。主要用于支付参合农民门诊医药费用和住院自付费用，也可用于开展健康体检，但不能用于抵顶下年度个人缴费。

　　2．实行“住院统筹+门诊统筹”补偿模式的地区，门诊统筹基金原则上为统筹基金的20-30%。主要用于参合农民在乡村两级医疗卫生机构的普通门诊医药费用和乡以上医疗卫生机构的部分慢性病大额门诊补偿，结余基金也可用于开展重点人群的健康体检。

　　各县（市、区）按照《关于做好新型农村合作医疗普通门诊统筹工作的指导意见》（晋卫农[2009]21号），结合实际制定门诊统筹补偿方案。

　　（二）住院统筹基金：住院统筹基金应占年度基金筹资总额的67%以上。主要用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助。将参合农民无责任方意外伤害、交通事故发生的住院费用列入补偿范围；将错过缴费期新生儿的住院费用随父亲或母亲享受当年补偿，与父亲或母亲合计一个封顶线；继续将恶性肿瘤（放、化疗期）、慢性肾功能衰竭透析期和白血病的门诊费用参照住院标准补偿。基金结余较多的县（市、区），也可将器官移植术后抗排异用药参照住院标准补偿。

　　（三）风险基金：年初按规定提取风险基金，年底可从结余基金中补充风险基金，总额达到本年度统筹基金10％后不再提取。

　　四、调整住院补偿方案

　　（一）降低县以上医院起付线，适当提高补偿比例。市级医院的起付线降低为500元，省级及以上医院起付线降低为800元。在一年内因同一种疾病连续转院治疗时，只需计算其中最高级别医院的一次起付线。儿童住院的，报销起付线在同级定点医院报销起付线基础上降低50%。全省统一市级以上医院的补偿比例，各地结合当地医疗消费、住院率和基金总量确定县乡两级定点医疗机构的起付线和补偿比例。

　　县、乡两级医疗卫生机构补偿指导比例及市以上医院补偿比例如下：

　　（二）提高封顶线。2010年起，将新农合补偿封顶线由3万元提高到4万元。

　　（三）正常产住院分娩实行定额补偿。参合孕产妇正常产住院分娩，每人次定额补助250-300元，结合国家重大公共卫生项目中农村孕产妇住院分娩项目补助的300元，实行乡级住院分娩正常产免费。

　　（四）鼓励使用基本药物。将《国家基本药物目录》全部纳入新农合用药目录。全省新农合信息平台建设完成后，参合农民在县级以上医院使用国家基本药物目录内药品（包括中药饮片）的费用，报销比例在原补偿标准上提高10%。

　　（五）建立二次补偿调节机制。二次补偿不能作为常规性补偿模式。当年基金结余较多时，可启动二次补偿工作。各县（市、区）要按照卫生部《关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》（卫农卫发〔2008〕65号），结合实际制定补偿方案，向社会公布后实施。总的原则是，通过二次补偿调节，统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。

　　五、完善转诊和结算办法

　　（一）实行县域内自主就诊直接补偿制度。农民在本地县、乡定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，医疗费用补偿采取由定点医疗机构垫支或现场报销的方式。在邻近的其它县、乡定点医疗机构就诊，应按照县内定点医疗机构同等待遇给予报销。

　　（二）完善县外转诊和报销补偿程序。参合患者非急诊病需到市级以上定点医院就诊时，须持县级定点医院出具的转诊证明，由所在县新农合管理中心或乡镇派出人员办理转诊手续。未经批准自行转诊或在非定点医疗机构就诊的，补偿比例降低20%，且不再享受大病二次补偿待遇。

　　（三）做好长期外出人员的补偿报销工作。长期外出务工、求学、居住人员发生疾病，原则上需到居住地新农合定点医疗机构就诊，并于出院后1个月内将相关材料递交所在县经办机构（特殊情况不应超过3个月），按同级别医疗机构补偿比例报销。具体办法由各地结合实际制定。

　　（四）逐步实行省内住院补偿直接减免。进一步完善市级定点医院医疗费用直接减免措施，2010年底前实现农民在市域内住院费用出院即时结报。积极创造条件力争在2012年前实行省内住院费用即时结报。

　　各市、县（市、区）可结合实际，合理选择补偿模式，科学制定补偿方案，经所在市卫生局审核批准并报省卫生厅备案后实施。 

　　本《意见》自2010年1月1日起执行，原《山西省新型农村合作医疗统筹补偿方案（试行）》（晋卫〔2008〕22号）同时废止。

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二〇〇九年十二月二十八日