发文单位：中华人民共和国卫生部

发布日期：2010-7-13

执行日期：2010-7-13

血液透析器复用操作规范

　　1 范围

　　本规范描述了合理复用血液透析器的基本要素，其目的是保证复用血液透析器的安全性和有效性。

　　1.1 本规范只适用于依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器。

　　1.2 由具有复用及相关医学知识的主管血液透析的医师决定复用血液透析器，医疗单位应对规范复用血液透析器负责。

　　1.3 本规范可能未涵盖复用过程中所有可能遇到的不能预知的危险因素。

　　1.4 本规范不涉及血液透析器首次使用的情况。

　　2 需说明的医疗问题

　　2.l 复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。

　　2.2 乙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器不能复用；

　　丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离。

　　2.3 艾滋病病毒携带者或艾滋病患者使用过的血液透析器不能复用。

　　2.4 其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不能复用。

　　2.5 对复用过程所使用的消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。

　　3 复用记录所有复用记录都应符合医学记录的标准，需注明记录日期及时间并签名。

　　3.1 血液透析器复用手册：每个血液透析医疗单位须根据本规范设立血液透析器复用手册，血液透析器复用手册应包括有关规定、复用程序和复用设备说明等。

　　3.2 复用记录：包括患者姓名、性别、病案号、血液透析器型号、每次复用的日期和时间、复用次数、复用工作人员的签名或编号以及血液透析器功能和安全性测试结果。

　　3.3 事件记录：记录有关复用的事件，包括血液透析器失效的原因及副反应。

　　4 复用人员资格与培训

　　4.1 资格：从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个程序进行操作，并符合复用技术资格要求。

　　4.2 培训内容：透析基本原理，血液透析器性能及评价，消毒剂的理化特性及贮存、使用方法、残存消毒剂导致的副作用，透析用水标准及监测，透析充分性，复用对血液透析器的影响，以及评价血液透析器能否复用的标准。

　　4.3 培训资料档案：记录有关培训内容，包括题目，参加者姓名，培训的日期和时间以及考核结果。

　　4.4 血液透析治疗单位负责人对复用人员的技术资格负责。

　　5 复用设备及用水要求复用设备必须合理设计，并经测试能够完成预定的任务。

　　5.1 水处理系统复用应使用反渗水。供复用的反渗水必须符合水质的生物学标准，有一定的压力和流速，必须满足高峰运行状态下的设备用水要求。

　　5.1.1 消毒：水处理系统的设计应易于整个系统的清洁和消毒，消毒程序应包括冲洗系统的所有部分，以确保消毒剂残余量控制在安全标准允许的范围内。

　　5.1.2 水质要求：应定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度。

　　应在血液透析器与复用系统连接处或尽可能接近此处进行水质检测。

　　细菌水平不得超过200 CFU/ml，干预限度为50 CFU/ml；内毒素含量不得超过2 EU/ml，干预限度为1 EU/ml.当达到干预限度时，继续使用水处理系统是可以接受的，但应采取措施（如消毒水处理系统），防止系统污染进一步加重。

　　5.1.3 水质细菌学、内毒素检测时间：最初应每周检测1 次，连续2 次检测结果符合要求后，细菌学检测应每月1 次，内毒素检测应每3 个月至少1 次。

　　5.2 复用系统5.2.1 复用设备：复用设备必须确保以下功能：使血液透析器处于反超状态能反复冲洗血室和透析液室；能完成血液透析器性能及膜的完整性试验；用至少3 倍血室容积的消毒液冲洗血液透析器血室及透析液室后，可用标准消毒液将其充满，以确保血液透析器内的消毒液达到有效浓度。

　　5.2.2 维护：血液透析器复用设备的维护应遵循复用设备厂家和销售商的建议，并与之制定书面维修程序及保养计划。厂家和销售商有责任承诺设备在安装正确的条件下运行正常。

　　5.2.3 血液透析单位根据自身条件可选用自动复用或半自动复用设备。

　　6 复用间环境的安全要求

　　6.1 复用间环境：复用间应保持清洁卫生，有通风排气设施，通风良好，排水能力充足。

　　6.2 贮存区：已处理的血液透析器应在指定区域内存放，应与待处理的血液透析器分开放置，以防混淆导致污染甚至误用。

　　6.3 个人防护：每一位可能接触患者血液的工作人员均应采取预防感染措施。在复用过程中操作者应穿戴防护手套和防护衣，应遵守感染控制预防标准，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩。

　　6.4 复用间应设有紧急眼部冲洗水龙头，确保复用工作人员一旦被化学物质飞溅损伤时能即刻有效地冲洗。

　　7 血液透析器标识

　　7.1 要求：血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。

　　7.2 内容：标签应标有患者的姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间。

　　8 血液透析器复用血液透析器复用前必须先给血液透析器贴标签，然后按复用程序操作，参见附件1《血液透析器半自动复用程序》和附件2《血液透析器自动复用程序》。

　　8.1 运送和处置：透析结束后血液透析器应在清洁卫生的环境中运送，并立即处置。如有特殊情况，2 小时内不准备处置的血液透析器可在冲洗后冷藏，但24 小时之内必须完成血液透析器的消毒和灭菌程序。

　　8.2 冲洗和清洁：使用符合第5.1.2 条标准的水冲洗和清洁血液透析器的血室和透析液室，包括反超滤冲洗。稀释后的过氧化氢、次氯酸钠、过氧乙酸和其他化学试剂均可作为血液透析器的清洁剂。

　　注意：加入一种化学品前必须清除前一种化学物质。在加入福尔马林之前，必须清除次氯酸钠。次氯酸钠不能与过氧乙酸混合。

　　8.3 血液透析器整体纤维容积（Total Cell Volume，TCV）检测：检测血液透析器的TCV，复用后TCV 应大于或等于原有TCV 的80%. 8.4 透析膜完整性试验：血液透析器复用时应进行破膜试验，如空气压力试验。

　　8.5 消毒和灭菌：清洗后的血液透析器必须消毒，以防止微生物污染。血液透析器的血室和透析液室必须无菌或达到高水平的消毒状态，血液透析器应注满消毒液，消毒液的浓度至少应达到规定浓度的90%.血液透析器的血液出入口和透析液出入口均应消毒，然后盖上新的或已消毒的盖。

　　注意：消毒程序不能影响血液透析器的完整性。为防止膜损伤，不要在血液透析器内混合次氯酸钠和福尔马林等互相发生反应的物质。

　　8.6 血液透析器外壳处理：应使用与血液透析器外部材料相适应的低浓度消毒液（如0.05%次氯酸纳）浸泡或清洗血液透析器外部的血迹及污物。

　　注意：采用某些低浓度消毒液反复消毒，有可能导致血液透析器的塑料外壳破损。

　　8.7 废弃血液透析器处理：废弃的血液透析器应毁形，并按医用废弃物处理规定处理。

　　8.8 复用血液透析器贮存：复用血液透析器经性能检验、符合多次使用的检验标准后，应在指定区域内存放，防止与待复用血液透析器或废弃血液透析器混淆。

　　8.9 复用后外观检查：

　　8.9.1.外部无血迹和其他污物。

　　8.9.2.外壳、血液和透析液端口无裂隙。

　　8.9.3.中空纤维表面未见发黑、凝血的纤维。

　　8.9.4.血液透析器纤维两端无血凝块。

　　8.9.5.血液和透析液的出入口加盖，无渗漏。

　　8.9.6.标签正确，字迹清晰。

　　8.10 复用次数：应根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，三项中有任一项不符合要求，则废弃该血液透析器。采用半自动复用程序，低通量血液透析器复用次数应不超过5 次，高通量血液透析器复用次数不超过10 次。采用自动复用程序，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10 次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20 次。

　　9 血液透析器使用前检测参见附件1《血液透析器半自动复用程序》和附件2《血液透析器自动复用程序》。

　　9.1 外观检查：

　　9.1.1 标签字迹清楚。

　　9.1.2 血液透析器无结构损坏和堵塞。

　　9.1.3 血液透析器端口封闭良好、充满消毒液（由血液透析器颜色、用试纸或化学试剂确认该血液透析器已经过有效浓度消毒液的消毒和处理）、无泄漏。

　　9.1.4 存储时间在规定期限内。

　　9.1.5 血液透析器外观正常。

　　9.2 核对患者资料：确保血液透析器上的姓名和患者记录中身份信息一致，血液透析器上的标签和患者的治疗记录也应确保无误。

　　9.3 冲洗消毒液：冲洗程序应经验证能确保将血室和透析液室填充的消毒液浓度降至安全水平。

　　9.4 消毒剂残余量检测：可根据消毒剂厂商的说明，采用敏感的方法（如试纸法等），检测消毒剂残余量，确保消毒剂残余量低于允许的最高限度。

　　注意：消毒剂残余量检测后15分钟内应开始透析，防止可能的消毒液浓度反跳。如果等待透析时间过长，应重新清洁、冲洗、测定消毒剂残余量，使之低于允许的最高限度。

　　10 血液透析器使用中监测

　　10.1 透析中监测：应观察并记录患者每次透析时的临床情况，以确定由复用血液透析器引起的可能的并发症。

　　10.2 与复用有关的综合征：

　　10.2.1 发热和寒颤：体温高于37.5℃或出现寒颤，应报告医师。

　　不明原因的发热和/或寒颤常发生在透析开始时，应检测透析用水或复用水的内毒素含量及消毒液残余量。

　　10.2.2 其他综合征：若透析开始时出现血管通路侧上肢疼痛，医师应分析是否由于已复用血液透析器中残余的消毒液引起。若怀疑是残余消毒剂引起的反应，应重新评估冲洗程序并检测消毒剂残余量。

　　10.3 血液透析器失效处理原则：如血液透析器破膜或透析中超滤量与设定值偏离过多，应评估并调整复用程序；如患者出现临床状况恶化，包括进行性或难以解释的血清肌酐水平升高，尿素下降率（URR）或Kt/V（K：血液透析器尿素清除率，t：透析时间， V：体内尿素分布容积）降低，应检查透析操作程序，包括复用程序。

　　10.4 临床监测：定期检测URR 或Kt/V，如果结果不能满足透析处方的要求，应加以分析并评估。

　　11 透析结束后处理回冲程序：回冲生理盐水，使血液透析器中的残留血液返回患者体内，不应使用空气回冲血液。患者脱离透析管路后，用剩余的生理盐水反复循环冲洗血液透析器数分钟。

　　12 质量控制

　　12.1 质量控制标准：工作人员应监控所有复用物品、复用材料、复用程序、复用操作和结果。

　　12.2 记录：记录有关研究分析、意见和质量控制检查方面的结果，从而为客观的分析提供资料。临床资料是提示复用程序质量的最重要指标，根据记录进一步改进复用操作规范。

　　12.3 血液透析治疗单位应接受有关机构对血液透析器复用过程及质量控制的监督和检查。

　　附件1 血液透析器半自动复用程序（参见《血液透析器复用操作规范》第8 条）

　　1.结束血液透析，首次复用前贴上血液透析器复用标签。

　　2.使用反渗水冲洗血液透析器血室8～10 分钟，冲洗中可间断夹闭透析液出口。

　　3.肉眼观察血液透析器有无严重凝血纤维，若凝血纤维超过15 个或血液透析器头部存在凝血块，或血液透析器外壳、血液出入口和透析液出入口有裂隙，则该血液透析器应废弃。

　　4.标记血液透析器使用次数及复用日期及时间，尽快开始下一步程序。

　　5.冲洗按如下步骤进行。

　　5.1 血液透析器动脉端朝下。

　　5.2 由动脉至静脉方向，以1.5～2.0 kg/m2（或3～4 L/min）压力冲洗血室。

　　5.3 透析液侧注满水，不要有气泡，夹闭透析液出路15 分钟。

　　5.4 放开透析液出口，同时以2.0 kg/m2 压力冲洗血室2 分钟，此期间短时夹闭血室出路3 次。

　　5.5 重复过程5.3 及5.4 共4 次，每次变换透析液侧注水方向。

　　6.清洁（血液透析器如无凝血，可省略此步骤）

　　根据透析膜性质选用不同的清洁剂。可选用1%次氯酸钠（清洁时间应<2 分钟）、3%过氧化氢或2.5%Renalin.清洁液充满血液透析器血室，用反渗水冲洗。

　　7.检测7.1TCV 检测：血液透析器TCV 应大于或等于初始TCV 的80%；

　　7.2 压力检测：血室250 mm Hg 正压，等待30 秒，压力下降应<0.83 mm Hg/秒；对高通量膜，压力下降应<1.25 mm Hg/秒。

　　8.消毒8.1 常用消毒剂有过氧乙酸、福尔马林等。

　　8.2 将消毒液灌入血液透析器血室和透析液室，至少应有3 个血室容量的消毒液经过血液透析器，以保证消毒液不被水稀释，并能维持原有浓度的90%以上，血液透析器血液出入口和血液透析器出入口均应消毒，然后盖上新的或已消毒的盖。

　　8.3 供参考的常用消毒剂的使用要求见表1，其使用方法建议按血液透析器产品说明书上推荐的方式进行。

消毒剂	浓度（%）	最短消毒时间及温度*	消毒有效期（天）**
福尔马林	4	24 小时，20ºC	7
过氧乙酸	0.25～0.5%	6 小时，20ºC	3
Renalin	3.5	11 小时，20ºC	14～30

　　*复用血液透析器使用前必须经过最短消毒时间消毒后方可使用。

　　**超过表中所列时间，血液透析器必须重新消毒方可使用。

　　9.准备下一次透析

　　9.1 检查血液透析器。

　　9.2 核对患者资料。

　　9.3 冲洗消毒液：血液透析器使用前须用生理盐水冲洗所有出口。

　　9.4 消毒剂残余量检测：血液透析器中残余消毒剂水平要求：福尔马林<5 ppm（5 μg/L）、过氧乙酸<1 ppm（1 μg/L）、Renalin <3 ppm（3μg/L）。

　　附件2 血液透析器自动复用程序

　　血液透析器自动复用程序与半自动复用程序相似，包括反超滤冲洗、清洁、血液透析器容量及压力检测、消毒等。每种机器使用特定的清洁剂及消毒剂，具体操作程序应遵循厂家及销售商建议，以下复用程序仅供参考。

　　1.结束血液透析，首次复用前贴上血液透析器复用标签。

　　2.用生理盐水500 ml 冲洗血液透析器血室，夹闭血液透析器动脉及静脉端，关闭透析液出口，开始自动复用程序（如复用程序不能立即进行，应将血液透析器进行冷藏）。

　　3.自动清洗3.1 将血液透析器血室及透析液室出口分别连接于机器上。

　　3.2 使用清洗液冲洗血室一侧（从动脉到静脉）。

　　3.3 反超滤冲洗透析膜。

　　3.4 冲洗透析液室部分。

　　3.5 再次冲洗血室部分（分别从动脉到静脉及从静脉到动脉，共2次）。

　　4.自动检测：

　　包括TCV 检测及压力检测，参见附件1《血液透析器半自动复用程序》第7.1 及7.2 条。

　　5.自动消毒5.1 用消毒液冲洗透析液室部分；

　　5.2 用消毒液冲洗血室部分（从静脉到动脉）；

　　5.3 将消毒液充满透析液室；

　　5.4 将消毒液充满血室。

　　6.准备下一次透析参见附件1《血液透析器半自动复用程序》第9.1、9.2、9.3 及9.4条。

　　附件3 名词解释

　　⒈血液透析：使用血液透析机及其相应配件，利用血液透析器的弥散、对流、吸附和超滤原理给患者进行血液净化治疗的措施。

　　2.血液透析器：由透析膜及其支撑结构组成的血液透析器件，为血液透析的重要组成部分。

　　⒊血液透析器功能：指血液透析器的溶质转运、吸附和超滤脱水功能。

　　⒋血液透析器血液出入口：在透析过程中将患者血液引出体外进入血液透析器一端（动脉端）为血液透析器血液入口；血液从血液透析器另一端（静脉端）进入体内为血液透析器血液出口。

　　⒌血液透析器透析液出入口：透析液从血液透析器一端侧孔（通常在静脉端）进入透析液室为透析液入口；透析液从血液透析器另一端侧孔出来为透析液出口。

　　⒍血液透析器复用：对使用过的血液透析器经过冲洗、清洁、消毒等一系列处理程序并达到规范要求后再次应用于同一患者进行透析治疗的过程。

　　⒎致热原：引起透析患者发热的物质，主要包括革兰阴杆菌内毒素及其碎片、肽聚糖和外毒素等。内毒素不能通过透析膜，但是它的碎片可以通过透析膜，引起患者发热、寒战等症状。

　　⒏内毒素：指革兰氏阴性杆菌产生的一类生物活性物质，主要为脂多糖（LPS），其相对分子量10 000～1 000 000 D，可以引起机体发热等反应。通常用LAL（Limulus Amebocyte Lysate）方法检测其含量。

　　⒐冲洗：用反渗水冲洗血液透析器血室和透析液室，旨在冲洗掉两室内的血迹及其他杂质。

　　⒑反超：在透析过程中，水及溶质从透析液室转移到血室的过程称为反超。

　　⒒消毒：通过化学或物理的方法使各种生长的微生物失活的过程。

　　⒓消毒剂：杀灭微生物的制剂。血液透析器复用时常用的消毒剂为过氧乙酸、福尔马林及其他专用制剂。

　　⒔消毒剂的清除：用生理盐水通过血液透析器的血室和透析液室冲掉室内的消毒液，并达到允许的标准浓度。

　　⒕消毒液浓度反跳：消毒液容易渗透到血液透析器的固体成分上，当用溶液清洗消毒液时，溶液中消毒液的浓度可以很低，如果停止冲洗，由于血液透析器内的消毒液从固体成分向溶液弥散，残留消毒液的浓度会反跳升高，并因此进入人体引起消毒液相关反应。

　　⒖整体纤维容积（Total Cell Volume，TCV）：指溶液完全灌满血液透析器中空纤维及血室两个端头的容量，其容量即表示血液透析器整体纤维容积。

 

医疗技术临床应用管理办法

　　第一章 总 则

　　第一条 为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规和规章，制定本办法。

　　第二条 本办法所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。

　　第三条 医疗机构开展医疗技术临床应用应当遵守本办法。

　　第四条 医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

　　医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。

　　第五条 国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。

　　第六条 卫生部负责全国医疗技术临床应用管理工作。

县级以上地方卫生行政部门负责本辖区医疗技术临床应用监督管理工作。

 

　　第二章 医疗技术分类分级管理

　　第七条 医疗技术分为三类：

　　第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

　　第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

　　第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：

　　（一）涉及重大伦理问题；

　　（二）高风险；

　　（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

　　（四）需要使用稀缺资源；

　　（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

　　第八条 卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。

　　第三类医疗技术目录由卫生部制定公布，并根据临床应用实际情况，予以调整。

　　第九条 省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作。

　　第二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案。

　　省级卫生行政部门不得将卫生部废除或者禁止使用的医疗技术列入本行政区医疗技术目录。

　　第十条 第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理。

　　第十一条 医疗机构应当依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术。

　　第十二条 医疗机构开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目。

　　第十三条 医疗机构不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。

 

　　第三章 医疗技术临床应用能力审核

　　第十四条 属于第三类的医疗技术首次应用于临床前，必须经过卫生部组织的安全性、有效性临床试验研究、论证及伦理审查。

　　第十五条 第二类医疗技术和第三类医疗技术临床应用前实行第三方技术审核制度。

　　对医务人员开展第一类医疗技术临床应用的能力技术审核，由医疗机构自行组织实施，也可以由省级卫生行政部门规定。

　　第十六条 卫生部指定或者组建的机构、组织（以下简称技术审核机构）负责第三类医疗技术临床应用能力技术审核工作。

　　省级卫生行政部门指定或者组建的技术审核机构负责第二类医疗技术临床应用能力技术审核工作。

　　卫生部可以委托省级卫生行政部门组织对指定的第三类医疗技术进行临床应用能力技术审核工作。

　　第十七条 技术审核机构应当符合下列条件：

　　（一）有健全的组织机构和完善的管理体系；

　　（二）在医学专业领域具有权威性；

　　（三）学术作风科学、严谨、规范；

　　（四）省级以上卫生行政部门规定的其他条件。

　　第十八条 技术审核机构应当建立审核工作制度，制定并公布医疗技术临床应用能力技术审核程序，并根据工作需要建立专家库。

　　审核工作制度、程序和专家库名单报送指定其承担技术审核工作的卫生行政部门备案。

　　第十九条 技术审核机构专家库成员应当由医学、法学、伦理学、管理学等方面的人员组成，并符合下列条件：

　　（一）熟悉、掌握有关法律、法规和规章；

　　（二）具有良好的职业品德、专业知识和业务能力；

　　（三）受聘于医疗卫生机构、高等院校、科研机构或者法律服务机构，并担任相应高级专业技术职务3年以上；

　　（四）健康状况能够胜任评价工作；

　　（五）省级以上卫生行政部门规定的其他条件。

　　技术审核机构聘请上述人员进入专家库可以不受行政区域限制。

　　第二十条 专家库成员参加技术审核工作实行回避制度和责任追究制度。

　　第二十一条 医疗机构开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。符合下列条件的医疗机构可以向技术审核机构提出医疗技术临床应用能力技术审核申请：

　　（一）该项医疗技术符合相应卫生行政部门的规划；

　　（二）有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；

　　（三）有在本机构注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员；

　　（四）有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件；

　　（五）该项医疗技术通过本机构医学伦理审查；

　　（六）完成相应的临床试验研究，有安全、有效的结果；

　　（七）近3年相关业务无不良记录；

　　（八）有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施；

　　（九）省级以上卫生行政部门规定的其他条件。

　　第二十二条 医疗机构申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：

　　（一）医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；

　　（二）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；

　　（三）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；

　　（四）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；

　　（五）本机构医学伦理审查报告；

　　（六）其他需要说明的问题。

　　第二十三条 有下列情形之一的，医疗机构不得向技术审核机构提出医疗技术临床应用能力技术审核申请：

　　（一）申请的医疗技术是卫生部废除或者禁止使用的；

　　（二）申请的医疗技术未列入相应目录的；

　　（三）申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的；

　　（四）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

　　第二十四条 未通过审核的医疗技术，医疗机构不得在12个月内向其他技术审核机构申请同一医疗技术临床应用能力再审核。

　　第二十五条 技术审核机构接到医疗机构医疗技术临床应用能力技术审核申请后，对于符合规定条件的，应当予以受理，并自受理之日起30日内，组织相关专业专家按照审核程序和医疗技术管理规范，对医疗机构进行医疗技术临床应用能力技术审核，并出具技术审核报告。

　　第二十六条 技术审核机构可以根据工作需要，向有关人员了解情况或者到现场核实有关情况。

　　第二十七条 医疗技术临床应用能力技术审核结论实行合议制。参加医疗技术临床应用能力技术审核的人员数量应当为3人以上单数，每位审核人员独立出具书面审核意见并署名。

　　技术审核机构根据半数以上审核人员的意见形成技术审核结论。技术审核机构对审核过程应当做出完整记录并留存备查，审核人员的审核意见与审核结论不同的应当予以注明。

　　技术审核机构应当确保技术审核工作的科学、客观、公正，并对审核结论负责。

　　第二十八条 技术审核机构应当自做出审核结论之日起10日内，将审核结论送达申请的医疗机构。

　　第二十九条 技术审核机构应当将医疗技术临床应用申请材料、审核成员书面审核意见、审核成员信息、审核结论等材料予以永久保存。

　　第三十条 技术审核机构开展技术审核工作可以按照规定收取相关费用。

　　第三十一条 技术审核机构应当将审核结果报相应的卫生行政部门。

技术审核机构每年向指定其承担技术审核工作的卫生行政部门报告年度开展技术审核工作情况；未在规定时间报告年度工作情况的，卫生行政部门不再指定其承担技术审核工作。

 

　　第四章 医疗技术临床应用管理

　　第三十二条 省级卫生行政部门负责审定第二类医疗技术的临床应用。

　　卫生部负责审定第三类医疗技术的临床应用。

　　第三十三条 医疗机构同时具备下列条件时，省级以上卫生行政部门方可审定其开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术：

　　（一）技术审核机构审核同意意见；

　　（二）有卫生行政部门核准登记的相应诊疗科目；

　　（三）该项医疗技术与医疗机构功能、任务相适应；

　　（四）符合相应卫生行政部门的规划；

　　（五）省级以上卫生行政部门规定的其他条件。

　　第三十四条 医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行政部门审定后30日内到核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。

　　第三十五条 卫生行政部门应当在医疗机构《医疗机构执业许可证》副本备注栏注明相应专业诊疗科目及其项下准予登记的医疗技术，并及时向社会公告。

　　第三十六条 医疗机构应当有专门的部门负责医疗技术临床应用管理和第一类医疗技术临床应用能力技术审核工作。

　　第三十七条 医疗机构应当建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度，建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估。

　　第三十八条 医疗机构应当建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

　　一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

　　二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

　　三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

　　四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

　　第三十九条 医疗机构应当对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。

　　第四十条 医疗机构应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。

　　必要时，相应的卫生行政部门可以组织专家进行现场核实。

　　第四十一条 医疗机构在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告：

　　（一）该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；

　　（二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；

　　（三）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；

　　（四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；

　　（五）该项医疗技术存在伦理缺陷；

　　（六）该项医疗技术临床应用效果不确切；

　　（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

　　第四十二条 医疗机构出现第四十一条第（一）、（二）款情形的，负责医疗机构诊疗科目登记的卫生行政部门应当及时注销医疗机构诊疗科目项下的相应医疗技术登记，并向社会公告。

　　第四十三条 医疗机构出现第四十一条第（三）、（四）、（五）、（六）款情形的，批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门应当立即组织专家对医疗机构医疗技术临床应用情况进行复核。必要时，可以组织对医疗技术安全性、有效性进行论证。根据复核结果和论证结论，批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门及时做出继续或者停止临床应用该项医疗技术的决定，并对相应的医疗技术目录进行调整。

　　第四十四条 医疗机构出现下列情形之一的，应当报请批准其临床应用该项医疗技术的卫生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核：

　　（一）与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；

　　（二）该项医疗技术非关键环节发生改变的；

　　（三）准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的；

　　（四）该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。

 

　　第五章 监督管理

　　第四十五条 县级以上地方卫生行政部门应当加强对医疗机构医疗技术临床应用情况的监督管理。

　　第四十六条 县级以上卫生行政部门进行监督检查时，有权采取下列措施：

　　（一）进入工作现场了解情况，调查取证；

　　（二）查阅、复制有关资料；

　　（三）责令医疗机构立即改正违法违规行为。

　　第四十七条 卫生行政部门应当定期对医疗机构医疗技术临床应用情况进行审核。在定期审核过程中发现本办法第四十一条规定情形的，卫生行政部门要按照本办法第四十二、四十三条规定，做出是否注销医疗机构诊疗科目项下该项医疗技术登记、继续或者停止临床应用该项医疗技术的决定。

　　第四十八条 医疗机构违反本办法第三十四条规定，未经医疗机构诊疗科目项下医疗技术登记擅自在临床应用医疗技术的，由卫生行政部门按照《医疗机构管理条例》第四十七条的规定给予处罚。

　　第四十九条 医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门不予医疗机构诊疗科目项下医疗技术登记；已经准予登记的，应当及时撤销医疗技术登记：

　　（一）在医疗技术临床应用能力技术审核过程中弄虚作假的；

　　（二）不符合相应卫生行政部门规划的；

　　（三）未通过医疗技术临床应用能力技术审核的；

　　（四）超出登记的诊疗科目范围的；

　　（五）医疗技术与其功能、任务不相适应的；

　　（六）虽通过医疗技术临床应用能力技术审核，但不再具备医疗技术临床应用条件的；

　　（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

　　第五十条 医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门应当立即责令其改正；造成严重后果的，依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人员责任：

　　（一）临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的；

　　（二）违反本办法第十四条规定擅自临床应用新的第三类医疗技术的；

　　（三）临床应用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的；

　　（四）未按照本办法第四十条规定向卫生行政部门报告医疗技术临床应用情况的；

　　（五）未按照本办法第四十一条规定立即停止医疗技术临床应用的；

　　（六）未按照本办法第四十四条规定重新申请医疗技术临床应用能力技术审核，或者擅自临床应用需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的；

　　（七）违反本办法其他规定的。

　　第五十一条 医疗机构准予医务人员超出其专业能力开展医疗技术给患者造成损害的，医疗机构承担相应的法律和经济赔偿责任；未经医疗机构批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的，由医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。

　　第五十二条 医疗机构和执业医师在医疗技术临床应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《人体器官移植条例》等法律、法规行为的，按照有关法律、法规处罚。

　　第五十三条 省级以上卫生行政部门应当加强对技术审核机构技术审核工作的监督管理。技术审核机构出现下列情形之一的，指定其承担技术审核工作的卫生行政部门应当取消其技术审核机构资格：

　　（一）通过医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构不具备医疗技术临床应用能力的；

　　（二）超出技术审核权限或者超出省级以上卫生行政部门公布的医疗技术目录，进行医疗技术临床应用能力技术审核的；

　　（三）受理卫生部废除或者禁止使用医疗技术临床应用能力技术审核申请的；

　　（四）严重违反技术审核程序的；

　　（五）不能按照本办法规定完成技术审核工作的；

　　（六）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

　　技术审核机构在第（一）、（二）、（三）、（四）项情形下做出的审核结论，卫生行政部门不作为批准医疗机构医疗技术临床应用和诊疗科目项下医疗技术登记的依据；已经准予登记的，卫生行政部门应当及时予以撤销。

　　第五十四条 技术审核机构应当对参加技术审核工作的专家库成员进行年度考核，对年度考核不合格或者发现有下列情形之一的，取消其专家库成员资格，5年内不再聘请其承担技术审核工作，并及时通报其所在单位及指定技术审核机构的卫生行政部门：

　　（一）在技术审核工作中不能科学、客观、公正地提出评价意见的；

　　（二）严重违反技术审核程序的；

　　（三）不能按照本办法规定完成技术审核工作的；

　　（四）在技术审核过程中弄虚作假、收受财物或者牟取其他不正当利益的；

　　（五）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

　　第五十五条 技术审核机构工作人员在技术审核过程中滥用职权、弄虚作假或者非法收受财物以及牟取其他不正当利益的，技术审核机构应当禁止其参与技术审核工作，并由其所在单位给予行政处分。技术审核机构5年内不得再聘任其参加技术审核工作。

　　第五十六条 卫生行政部门及其工作人员违反规定干预技术审核工作的，上级卫生行政部门或者工作人员所在的卫生行政部门应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人员行政处分。

 

　　第六章 附 则

　　第五十七 条本办法发布前已经临床应用的第三类医疗技术，医疗机构应当在本办法实施后6个月内按照本办法规定向技术审核机构提出医疗技术临床应用能力技术审核申请。在本办法实施后6个月内没有提出技术审核申请或者卫生行政部门决定不予诊疗科目项下医疗技术登记的，一律停止临床应用第三类医疗技术。

　　本办法发布前已经临床应用的第一类医疗技术和第二类医疗技术临床应用能力技术审核与诊疗科目项下医疗技术登记由省级卫生行政部门规定。

　　第五十八条 异种干细胞治疗技术、异种基因治疗技术、人类体细胞克隆技术等医疗技术暂不得应用于临床。

　　第五十九条 第三类医疗技术临床试验管理办法由卫生部另行制定。

　　第六十条 法律、法规对医疗技术临床应用有专门规定的，从其规定。

　　第六十一条 本办法自2009年5月1日起施行。

　　附件：第三类医疗技术目录附件第三类医疗技术目录

　　一、涉及重大伦理问题，安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术：克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。

　　二、涉及重大伦理问题，安全性、有效性确切的医疗技术：同种器官移植技术、变性手术等。

　　三、风险性高，安全性、有效性尚需验证或者安全性、有效性确切的医疗技术：利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术，放射性粒子植入治疗技术，肿瘤热疗治疗技术，肿瘤冷冻治疗技术，组织、细胞移植技术，人工心脏植入技术，人工智能辅助诊断治疗技术等。

　　四、其他需要特殊管理的医疗技术：基因芯片诊断和治疗技术，断骨增高手术治疗技术，异种器官移植技术等。

 

医疗机构血液透析室基本标准（试行）

　　血液透析室是对患有慢性或急性肾衰竭、免疫性疾病和中毒等疾病的患者进行血液净化治疗的场所。

　　一、分区布局

　　布局和流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。

　　二、人员

　　（一）至少有2 名执业医师，其中至少有1 名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。

　　20 台血液透析机以上，每增加10 台血液透析机至少增加1 名执业医师；

　　（二）每台血液透析机至少配备0.4 名护士；

　　（三）至少有1 名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；

　　（四）医师、护士和技师应具有3 个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。

　　三、房屋、设施

　　（一）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2 平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；

　　（二）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；

　　（三）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5 倍；

　　（四）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。

　　四、设备

　　（一）基本设备：三级医院至少配备10 台血液透析机，其他医疗机构至少配备5 台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；

　　开展透析器复用的，应当配备相应的设备。

　　（二）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。

　　（三）信息化设备：至少具备1 台能够上网的电脑。

　　五、规章制度

　　建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。规章制度至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全管理制度等。

　　（2010）血液净化标准操作规程（2010年）