附  录  C

(资料性附录)

正确使用本标准的说明

c.1  关于标准"总则"与"分级原则"

c.1.1  医疗依赖的判定分为一般依赖和特殊依赖。特殊依赖是指致残后必须终生接受特殊药物、特殊医疗设备或装置进行治疗者，如血液透析、人工呼吸机以及免疫抑制剂等的治疗；一般医疗依赖是指致残后仍需接受长期或终生药物治疗者，如降压药、降糖药、抗凝剂以及抗癫痫药治疗等。

c.1.2护理依赖程度主要根据生活自理能力做出判断。下列生活自理范围及护理依赖程度是指：
    a)进食：是指完全不能自主进食，需依赖他人者；
    b)翻身：是指不能自主翻身；
    c)大、小便：是指不能自主行动，排大、小便需依靠他人者；
    d)穿衣、洗漱：是指不能自己穿衣、洗漱，完全依赖他人者；
    e)  自主行动：是指不能自主走动。

c.1.3劳动能力鉴定的前提应是劳动者因公负伤或患职业病，其工伤或职业病的认定依照《工伤保险条例》第十八条和第十九条的规定执行。

c.1.4在劳动能力鉴定后伤残情况发生变化，应根据《工伤保险条例》第二十八条的规定，对残情进行复查鉴定。

c.1.5残情晋级原则  当被鉴定者同一器官或系统或一个以上器官不同部位同时受到损伤，应首先完成单项残情的鉴定，若有两项以上或多项残情的，如果伤残等级不同，以重者定级，如果两项以上等级相同，最多晋升一级。

c.1.6原有伤残及合并症的处理在劳动能力鉴定过程中，遇到被鉴定者受损害器官或组织原有伤残或疾病，或工伤及职业病后发生的合并症，本标准规定以鉴定时实际的致残结局为依据，所谓实际致残结局是指：若为单个器官或系统损伤，本次鉴定时应包括在发生工伤前已经存在的残情(包括原有疾病致功能的损伤或原有工伤所致的残情)；若为双器官如双眼、四肢、肾脏的损伤，本次鉴定时应同时对另一侧的残情或功能(无论是否工伤引起)进行鉴定，并作为伤残等级评定的依据。

c.1.7关于分级原则本次修订在原标准规定基础上，分别对八级、九级、十级做了适当调整，即在八级中明确存在有一般医疗依赖，而在九级、十级中明确无医疗依赖或存在一般医疗依赖。

c.2神经内科、神经外科、精神科门

c.2.1反复发作性的意识障碍，作为伤残的症状表现，多为癫痫的一组症状或癫痫发作的一种形式，故不单独评定其致残等级。

c.2.2精神分裂症和躁郁症均为内源性精神病，发病主要决定于病人自身的生物学素质。在工伤或职业病过程中伴发的内源性精神病不应与工伤或职业病直接所致的精神病相混淆。精神分裂症和躁郁症不属于工伤或职业病性精神病。

c.2.3智能损伤说明
    1)智能损伤的总体严重性以记忆或智能损伤程度予以考虑，按"就重原则"其中哪项重，就以哪项表示；
    2)记忆商(MQ)的测查，按照中国科学院心理研究所1984年编印的《临床记忆量表手册》要求执行。智商(IQ)的测查，根据湖南医学院1982年龚耀先主编的《修订韦氏成人智力量表手册》的要求进行。
    c.2.4鉴于手、足部肌肉由多条神经支配，可出现完全瘫，亦可表现不完全瘫，在评定手、足瘫致残程度时，应区分完全性瘫与不完全性瘫，再根据肌力分级判定基准，对肢体瘫痪致残程度详细分级。
    c.2.5神经系统多部位损伤或合并其他器官的伤残时，其致残程度的鉴定依照本标准总则中的有关规定处理。
    C.2.6癫痫是一种以反复发作性抽搐或以感觉、行为、意识等发作性障碍为特征的临床征候群，属于慢性病之一。因为它的临床体征较少，若无明显颅脑器质性损害则难于定性。工伤和职业病所致癫痫的诊断前提应有严重颅脑外伤或中毒性脑病的病史。为了科学、合理地进行劳动能力鉴定，在进行致残程度评定时，应尽可能收集相关信息资料。每次鉴定时，应要求被鉴定者提供下列相关信息材料(至少两项)，以供判定时参考。
    a)  两年来系统治疗病历资料；
    b)脑电图资料；
    c)原工作单位或现工作单位组织上提供的患者平时发病情况的资料；
    d)必要时测定血药浓度。
    c.2.7各种颅脑损伤出现功能障碍参照有关功能障碍评级。
    c.2.8为便于分类分级，将运动障碍按损伤部位不同分为脑、脊髓、周围神经损伤三类。鉴定中首先分清损伤部位，再给予评级。
    c.2.9考虑到颅骨缺损多可修补后按开颅术定级，且颅骨缺损的大小与功能障碍程度无必然联系，故不再以颅骨缺损大小作为评级标准。
    c.2.10脑挫裂伤应具有相应病史、临床治疗经过，经cT及(或)MRI等辅助检查证实有脑实质损害征象。
    c.2.11  开颅手术包括开颅探查、去骨瓣减压术、颅骨整复、各种颅内血肿清除、慢性硬膜下血肿引流、脑室外引流、脑室一腹腔分流等。
    c.2.12脑叶切除术后合并人格改变或边缘智能应晋升到七级。
    c.2.13脑脊液漏手术修补成功无功能障碍按开颅手术定为九级；脑脊液漏伴颅底骨缺损反复修补失败或无法修补者定为四级。
    c.2.14中毒性周围神经病表现为四肢对称性感觉减退或消失，肌力减退，肌肉萎缩，四肢腱反射(特别是跟腱反射)减退或消失。神经肌电图显示神经源性损害。如仅表现以感觉障碍为主的周围神经病，有深感觉障碍的定为七级，只有浅感觉障碍的定为九级(见表B.1)，出现运动障碍者可参见神经科部分"运动障碍"定级。
    外伤或职业中毒引起的周围神经损害，如出现肌萎缩者，可按肌力予以定级。
    c.2.15有关大小便障碍参见表R 4。
    c.2.16由于外伤或职业中毒引起的前庭功能障碍，参见表B.3。
    c.2.17外伤或职业中毒引起的同向偏盲或象限性偏盲，其视野缺损程度可参见眼科标准予以定级。
   c.3骨科、整形外科、烧伤科门
    c.3.1本标准只适用于因工负伤或职业病所致脊柱、四肢损伤的致残程度鉴定之用，其他先天畸形，或随年龄增长出现的退行性改变，如骨性关节炎等，不适用本标准。
    c.3.2有关节内骨折史的骨性关节炎或创伤后关节骨坏死，按该关节功能损害程度，列入相应评残等级处理。

c.3.3刨伤性滑膜炎，滑膜切除术后留有关节功能损害或人工关节术后残留有功能不全者，按关节功能损害程度，列入相应等级处理。

c.3.4脊柱骨折合并有神经系统症状，骨折治疗后仍残留不同程度的脊髓和神经功能障碍者，参照表B.1评残等级处理。

c.3.5外伤后(一周内)发生的椎间盘突出症，经劳动与社会保障部门认定为工伤的，按本标准相应条款进行伤残等级评定，若手术后残留有神经系统症状者，参照表B.1进行处理。

c.3.6职业性损害如氟中毒或减压病等所致骨与关节损害，按损害部位功能障碍情况列入相应评残等级处理。

c.3.7神经根性疼痛的诊断除临床症状外，需有神经电生理改变。

c.3.8烧伤面积、深度不作为评残标准，需等治疗停工留薪期满后，依据造成的功能障碍程度、颜面瘢痕畸形程度和瘢痕面积(包括供皮区明显瘢痕)大小进行评级。

c.3.9诊断椎管狭窄症，除临床症状外，需有cT或MRI检查证据。

c.3.10在实际应用中，如果仍有某些损伤类型未在本标准中提及者，可按其对劳动、生活能力影响程度列入相应等级，如果划入某一分类项中有疑问时，可列人高一级分类中。

C.3.11面部异物色素沉着是指由于工伤如爆炸伤所致颜面部各种异物(包括石子、铁粒等)的存留，或经取异物后仍有不同程度的色素沉着。但临床上很难对面部异物色素沉着量及面积作出准确的划分，同时也因性别、年龄等因素造成的心理影响更难一概而论，而考虑到实际工作中可能遇见多种复杂情况，故本标准将面部异物色素沉着分为轻度及重度两个级别，分别以超过颜面总面积的1／4及1／2作为判定轻、重的基准(参见6.2.2)。
    c.3.12以外伤为主导诱因引发的急性腰椎间盘突出症，应按下列要求确定诊断：
    a)急性外伤史并发坐骨神经刺激征；
    b)有CT或MRI影像学依据；
    c) 临床体征应与CT或MRI影像符合。
    c.3.13膝关节损伤的诊断应从以下几方面考虑：明确的外伤史；相应的体征；结合影像学资料。如果还不能确诊者，可行关节镜检查确定。
    c.4眼科、耳鼻喉科、口腔科门
    c.4.1非工伤和职业性五官科疾病如夜盲、立体盲、耳硬化症等不适用本标准。

c.4.2职工工伤与职业病所致视觉损伤不仅仅是眼的损伤或破坏，重要的是涉及视功能的障碍以及有关的解剖结构和功能的损伤如跟睑等。因此，视觉损伤的鉴定包括：
    a)  眼睑、眼球及眼眶等的解剖结构和功能损伤或破坏程度的鉴定；
    b)视功能(视敏锐度、视野和立体视觉等)障碍程度的鉴定。
    c.4.3眼伤残鉴定标准主要的鉴定依据为眼球或视神经器质性损伤所致的视力、视野、立体视功能障碍及其他解剖结构和功能的损伤或破坏。其中视力残疾主要参照了盲及低视力分级标准和视力减弱补偿率视力损伤百分计算办法(A.9)。"一级"划线的最低限为双眼无光感或仅有光感但光定位不准；"二级"等于"盲"标准(见6.3.1.2)的一级盲；"三级"等于或相当于二级盲}"四级"相当于一级低视力}"五级"相当于二级低视力，"六～十级"则分别相当于视力障碍的O.2～0.8。
    c.4.4周边视野损伤程度鉴定以实际测得的8条子午线视野值的总和，计算平均值即有效视野值。
    计算方法参见6.3.2。当视野检查结果与眼部客观检查不符时，可用Humphrey视野或c)ctopus视野检查。
    c.4.5中心视野缺损目前尚无客观的计量办法，评残时可根据视力受损程度确定其相应级别。
    c.4.6无晶状体眼视觉损伤程度评价参见A.9。在确定无晶状体跟中心视力的实际有效值之后，分别套人本标准的实际级别。
    c.4.7  眼非工伤致残的鉴定可参照总则判断依据对双眼进行鉴定。但非工伤残疾眼工伤临床鉴定可能有多种复杂情况，比如： a)  在双残疾眼的基础上发生的一眼或两眼的工伤及单残疾眼的工伤}  b)单残疾眼工伤又分别可有以下三种情况，即：
    1)残疾眼工伤；
    2)正常眼工伤；
    3)正常眼及残疾跟同时因工损伤。
    鉴于以上情况，在对非工伤残疾眼眼工伤致残程度最终评定等级时，应兼顾国家、集体和个人三方面的合法利益。
    c.4.8中央视力及视野(周边视力)的改变，均须有相应的眼组织器质性改变来解释，如不能解释则要根据视觉诱发电位及多焦视网膜电流图检查结果定级。
    c.4.9伪盲鉴定参见6.3.3。视觉诱发电位等的检查可作为临床鉴定伪盲的主要手段。如一眼有或无光感，另眼眼组织无器质性病变，并经视觉诱发电位及多焦视网膜电流图检查结果正常者，应考虑另眼为伪盲跟。也可采用其他行之有效的办法包括社会调查、家庭采访等。
    c.4.10睑球粘连严重、同时有角膜损伤者按中央视力定级。
    c.4.11  职业性眼病(包括白内障、电光性眼炎、二硫化碳中毒、化学性眼灼伤)的诊断可分别参见GBZ 35、GBZ 9、GBZ 4、GBZ 45、GBZ 54。
    c.4.12职业性及外伤性白内障视力障碍程度较本标准所规定之级别重者(即视力低于标准9级和10级之0.5～0.8)，则按视力减退情况分别套人不同级别。白内障术后评残办法参见A.9。如果术前已经评残者，术后应根据矫正视力情况，并参照A.9无晶状体眼视觉损伤程度评价重新评级。
    外伤性白内障未做手术者根据中央视力定级{白内障摘除人工晶状体植入术后谓人工晶状体眼，人工晶状体眼根据中央视力定级。白内障摘除未能植入人工晶状体者，谓无晶状体眼，根据其矫正视力并参见c.4.6的要求定级。
    c.4.13泪器损伤指泪道(包括泪小点、泪小管、泪囊、鼻泪管等)及泪腺的损伤。
    c.4.14有明确的外眼或内眼组织结构的破坏，而视功能检查好于本标准第十级(即双跟视力≤0.8)者，可视为十级。
    c.4.15本标准没有对光觉障(暗适应)作出规定，如果I艋床上确有因工或职业病所致明显暗适应功能减退者，应根据实际情况，作出适当的判定。
    c.4.16一眼受伤后健眼发生交感性眼炎者无论伤后何时都可以申请定级。
    c.4.17本标准中的双眼无光感、双眼矫正视力或双眼视野，其"双眼"为临床习惯称谓，实际工作(包括评残)中是以各跟检查或矫正结果为准。
    c.4.18听功能障碍包括长期暴露于生产噪声所致的职业性噪声聋，压力波、冲击渡造成的爆破性聋等，颅脑外伤所致的颞骨骨折、内耳震荡、耳蜗神经挫伤等产生的耳聋及中、外耳伤后遗的鼓膜穿孔、鼓室瘢痕粘连，外耳道闭锁等产生的听觉损害。
    c.4.19听阈测定的设备和方法必须符合国家标准：GB／T 7341、GB 4854、GB／T 7583。
    c.4.20纯音电测听重度、极重度听功能障碍时，应同时加测听觉脑干诱发电位(A.B.R)。
    c.4.21  耳廓、外鼻完全或部分缺损，可参照整形科"头面部毁容"。
    c.4.22耳科平衡功能障碍指前庭功能丧失而平衡功能代偿不全者。因肌肉、关节或其他神经损害引起的平衡障碍，按有关学科残情定级。
    c.4.23如职工因与工伤或职业有关的因素诱发功能性视力障碍和耳聋，应用相应的特殊检查法明确诊断，在其器质性视力和听力减退确定以前暂不评残。伪聋，也应先予排除，然后评残。
    c 4.24喉原性呼吸困难系指声门下区以上呼吸道的阻塞性疾患引起者。由胸外科、内科病所致的呼吸困难参见6.5.1。
    c.4.25发声及言语困难系指喉外伤后致结构改变，虽呼吸通道无障碍，但有明显发声困难及言语表达障碍；轻者则为发声及言语不畅。
    发声障碍系指声带麻痹或声带的缺损、小结等器质性损害致不能胜任原来的嗓音职业工作者。
    c.4.26职业性铬鼻病、工业性氟病、减压病、尘肺病、职业性肿瘤、慢性砷中毒、磷中毒、手臂振动病、牙酸蚀病以及煤矿井下工人滑囊炎等的诊断分别参见GBZ 12、GBZ 5、GBZ 24、GBZ 70、GBZ 94、GBZ 83、GBZ 81、GBZ 7、GBZ 61、GBZ 82。
    c.4.27颞下颌关节强直，II缶床上分二类：一为关节内强直，一为关节外强直(颌间挛缩)，本标准中颞下颌关节强直即包括此二类。
    c.4.28本标准将舌划分为三等份即按舌尖、舌体和舌根计算损伤程度。
    c.4.29头面部毁容参见6.2.1。
    c.5普外科、胸外科、泌尿生殖科门
    c.5.1器官缺损伴功能障碍者，在评残时一般应比器官完整伴功能障碍者级别高。
    c.5.2多器官损害的评级标准依照本标准总则中制定的有关规定处理。
    c.5.3任何并发症的诊断都要有影像学和实验室检查的依据，主诉和体征供参考。
    c.5.4评定任何一个器官的致残标准，都要有原始病历记录，其中包括病历记录、手术记录、病理报告等。
    c.5.5甲状腺损伤若伴有喉上神经和喉返神经损伤致声音嘶哑、呼吸困难或呛咳者，判定级别标准参照耳鼻喉科部分。
    c.5.6  阴茎缺损指阴茎全切除或部分切除并功能障碍者。
    c.5.7心脏及大血管的各种损伤其致残程度的分级，均按治疗期满后的功能不全程度分级。
    c.5.8胸部(胸壁、气管、支气管、肺)各器官损伤的致残分级除按表B.4中列入各项外，其他可按治疗期结束后的肺功能损害和呼吸困难程度分级。
    c.5.9生殖功能损害主要指放射性损伤所致。
    c.5.10性功能障碍系指脊髓神经周围神经损伤，或盆腔、会阴手术后所致。
    c.5.11肝、脾、胰挫裂伤，有明显外伤史并有影像学诊断依据者，保守治疗后可定为十级。
    c.5.12普外科开腹探查术后或任何开腹手术后发生粘连性肠梗阻，且反复发作，有明确影像学诊断依据，应在原级别基础上上升一级。
    c.6职业病内科门
    c.6.1  本标准适用于确诊患有中华人民共和国卫生部颁布的职业病名单中的各种职业病所致肺脏、心脏、肝脏、血液或肾脏损害经治疗停工留薪期满时需评定致残程度者。
    c.6.2心律失常(包括传导阻滞)与心功能不全往往有联系，但两者的严重程度可不平衡，但心律失常者，不一定有心功能不全或劳动能力减退，评残时应按实际情况定级。
    c.6.3本标准所列各类血液病、内分泌及免疫功能低下及慢性中毒性肝病等，病情常有变化，对已进行过评残，经继续治疗后残情发生变化者应按国家社会保险法规的要求，对残情重新进行评级。

c.6.4肝功能的测定

肝功能的测定包括；
    常规肝功能试验：包括血清丙氨酸氨基转换酶(ALT即GPT)、血清胆汁酸等。
    复筛肝功能试验：包括血清蛋白电泳，总蛋白及白蛋白、球蛋白、血清天门冬氮酸氨基转移酶(AST即GOT)、血清谷氨酰转肽酶(γ-GT)，转铁蛋白或单胺氧化酶测定等，可根据临床具体情况选用。
    静脉色氨酸耐量试验(ITTT)，吲哚氰绿滞留试验(IGG)是敏感性和特异性都较好的肝功能试验，有备件可作为复筛指标。
    c.6.5职业性肺部疾患主要包括尘肺、铍病、职业性哮喘等，在评定残情分级时，除尘肺在分级表中明确注明外，其他肺部疾病可分别参照相应的国家诊断标准，以呼吸功能损害程度定级。
    c.6.6对职业病患者进行肺部损害鉴定的要求：
    a)须持有职业病诊断证明书；
    b)须有近期胸部x线平片；
    c)须有肺功能测定结果及(或)血气测定结果。
    c.6.7肺功能测定时注意的事项：
    a)肺功能仪应在校对后使用i
    b)对测定对象，测定肺功能前应进行训练；
    c)  FW、FEH至少测定二次，二次结果相差不得超过5％；
    d)肺功能的正常预计值公式宜采用各实验室的公式作为预计正常值。
    c.6.8鉴于职业性哮喘在发作或缓解期所测得的肺功能不能正确评价哮喘病人的致残程度，可以其发作频度和影响工作的程度进行评价。
    c.6.9在判定呼吸困难有困难时或呼吸困难分级与肺功能测定结果有矛盾时，应以肺功能测定结果作为致残分级标准的依据。
    c.6.10石棉肺是尘肺的一种，本标准未单独列出，在评定致残分级时，可根据石棉肺的诊断，主要结合肺功能损伤情况进行评定。
    c.6.11鉴于职业性呼吸系统疾病一般不存在医疗终结问题，所以在执行此标准时，应每l～2年鉴定一次，故鉴定结果的有效期为1～2年。
    c.6.12放射性疾病包括外照射急性放射病，外照射慢性放射病，放射性皮肤病、放射性白内障、内照射放射病、放射性甲状腺疾病、放射性性腺疾病、放射性膀胱疾病、急性放射性肺炎及放射性肿瘤，I临床诊断及处理可参照GBZ 104、GBZ 105、GBZ 106、GBZ 95、GBZ 96、GBZ 101、GBZ 107、GBZ 109、GBZ 110、GBZ 94。放射性白内障可参照眼科评残处理办法，其他有关放射性损伤评残可参照相应条目进行处理。
    c.6.13本标准中有关慢性肾上腺皮质功能减低、免疫功能减低及血小板减少症均指由于放射性损伤所致不适用于其他非放射性损伤的评残。